病史摘要男性，48岁。恶心、乏力、伴尿色黄3年余。 3年前开始，无明显诱因出现恶心，食欲减退、乏力，并伴尿色发黄，劳累后加重，但无腹痛、肩背部痛、腹胀及肢体浮肿等症状，曾多次发现肝功能异常(具体不详)，未系统诊治。发病以来，间断出现尿色发黄，但尿量不少；大便稀，1～2次／日，无脓血便。睡眠质量差，体重无明显减轻。否认胃肠疾病史。近15年多次发现HBSAg(+)，未系统诊治。无手术及药物过敏史。吸烟5年，每天半包，饮酒5年余，每日1～2两。查体：T36．80℃，P76次／分，R16次／分，BP125／

简答题病史摘要男性，48岁。恶心、乏力、伴尿色黄3年余。 3年前开始，无明显诱因出现恶心，食欲减退、乏力，并伴尿色发黄，劳累后加重，但无腹痛、肩背部痛、腹胀及肢体浮肿等症状，曾多次发现肝功能异常(具体不详)，未系统诊治。发病以来，间断出现尿色发黄，但尿量不少；大便稀，1～2次／日，无脓血便。睡眠质量差，体重无明显减轻。否认胃肠疾病史。近15年多次发现HBSAg(+)，未系统诊治。无手术及药物过敏史。吸烟5年，每天半包，饮酒5年余，每日1～2两。查体：T36．80℃，P76次／分，R16次／分，BP125／60mmHg。神志清，面色晦暗，浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染。心肺检查未见异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝肋下2厘米，质中等，无触痛，脾未触及，无移动性浊音，双下肢不肿。实验室检查：血常规：Hb125g／L，WBC6．5×10／L，PLT140×10／L；HBSAg(+)，抗HBcAb(+)，HBeAg(+)，ALT75IU／L，AST58IU／L，A／G1．8，总胆红素44．46μmol／L，直接胆红素27．36μmol／L，粪便隐血阳性。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟

正确答案：评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分) 慢性活动性乙型肝炎4分 (二)诊断依据(4分) 1．中年、男性，有长期HBSAG(+)史1分 2．典型的临床表现：肝功能异常和消化不良症状及尿黄1分 3．面色晦暗，巩膜黄染，肝大，脾不大，腹水征阴性1分 4．血常规正常，肝功能异常，胆红素(直接、间接)增高，粪便隐血阴性1分二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4分) 1．肝炎后肝硬化2分 2．胆囊炎、胆石症1分 3．胆道系统及胰腺肿瘤1分三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中3项得5分) 1．腹部B超或CT检查2分 2．上消化道造影1分 3．肿瘤标志物的检查如AFP1分 4．必要时行肝穿检查1分四、治疗原则(3分) 1．一般治疗：支持治疗。0．5分 2．使用保肝药物1分 3．抗病毒治疗1分 4．中医药治疗0．5分
关注下方微信公众号，搜题找答案

热门试题