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- 简答题恶性肿瘤
- 一、概念 恶性肿瘤又称为癌症，它的特征是细胞变异和增殖失控，扩张性增生形成新生物，肿瘤组织无限制增长，并通过淋巴系统向远端转移，侵袭其他脏器，最终导致机体衰亡。 二、恶性肿瘤的病因以及危险因素 (一)环境致癌因子 环境致癌因子包括自然环境和职业环境暴露。自然环境暴露的致癌因子通常增加全人群的患癌风险，暴露方式包括生活行为方式接触(如吸烟、饮酒、膳食因素、性行为)和接触外环境污染(如空气、水及土壤污染)暴露。职业环境暴露的方式是指频繁接触工农业生产的原料、产品或生产过程中产生的多种致癌和可疑致癌物质，因此职业人群是肿瘤的高危人群。 1．物理因素 电离辐射(X、γ、α、β射线)可引起人类多种恶性肿瘤，包括肺癌、乳腺癌、白血病、皮肤癌等。电离辐射来源广泛，包括天然辐射源氡和紫外线，原子核泄漏或核爆炸，以及医用和工业用辐照(X、γ射线)。矿山和建筑石材中的氡气(α射线)是自然界最大的电离辐射源。长期紫外线照射已被证实能导致人类皮肤癌。职业因素中，除电离辐射外，其他常见的物理因素暴露有石棉纤维、煤尘、石英尘，可导致工人患肺癌、间皮瘤，木材粉尘可能导致工人患鼻腔癌。 2．化学因素 明确的环境化学致癌物主要来源于烟草、饮酒、饮用水、食物、药物以及工农业生产过程。 (1)烟草：烟草暴露有三种方式，分别有主动吸烟、被动吸烟和非烟雾暴露(咀嚼和嗅闻)。烟草的烟雾中含有的致癌物有苯、多环芳烃、亚硝胺、芳香胺、杂环芳香胺、乙醛、甲醛等，可增加肺癌、膀胱尿道癌、肾癌、口腔癌、鼻咽癌、喉癌、食管癌、胰腺癌、胃癌、肝癌、子宫颈癌、唇癌及白血病的发病风险。 (2)饮酒：饮酒可能增加口腔、咽、食管、肝、结直肠及女性乳腺癌的患病风险。饮酒者同时吸烟则患口、咽喉及食管癌的危险更高。长期饮酒可导致肝硬化，继而可能与HBV感染协同增加患肝癌的风险。此外，酒精饮料中可能致癌的物质有乙醛、亚硝胺、黄曲霉毒素、氨基甲酸乙酯及砷等化学物。 (3)饮用水：饮用水中可检测出的致癌物主要是砷和砷酸盐，砷可导致的皮肤、肺、消化道、肝、膀胱尿路、肾、淋巴造血系统等多个部位的癌。 (4)膳食因素：膳食因素致癌的原因包括两方面，一方面是膳食结构不合理，表现为高脂、高能量、少膳食纤维、缺乏维生素的膳食，可引起超重、肥胖及微量元素和维生素缺乏；另一方面食物储存、烹制过程不当，可产生各种生物或化学致癌物。高脂高能量膳食可增加结直肠癌、乳腺癌和前列腺癌的发病风险；食物中长期缺乏维生素及硒等微量元素的地区，胃癌、食管癌的发病率较高；粮食、玉米和花生储存过程中易受黄曲霉菌污染，增加了患肝癌和食管癌的风险；腌制、烟熏、过度烹制肉类食品，可产生亚硝胺、杂环胺(HCAs)、多环芳烃(PAHs)等多种致癌物质，可增加肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌的发病风险。 (5)职业化学致癌因子：常见的职业化学致癌因子有二十多种，常见的职业肿瘤有肺癌、皮肤癌、膀胱癌、白血病和肝血管肉瘤等。 (6)药物：免疫抑制剂咪唑硫嘌呤可导致肾移植患者患非霍奇金淋巴瘤、皮肤癌、结缔组织癌、肝癌等肿瘤；己烯雌酚、非甾体雌激素增加性激素相关肿瘤(乳腺癌、子宫癌、睾丸癌及阴道癌)的发病风险。 3．感染因素 已有明确的证据证明乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染是原发肝癌的致病因子；人乳头状瘤病毒(HPV)16和18等15种高危型是引起宫颈癌的病因，以及幽门螺杆菌(HP)感染增加患胃癌的风险。人免疫缺陷病毒(HIV)、感染，引起长期免疫抑制则与卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤有关。其他可能致癌的感染因子有EB病毒(淋巴瘤、鼻咽癌)、人T细胞白血病病毒Ⅰ型(白血病)等。 (二)机体内源性因素 1．免疫、内分泌及社会心理因素 免疫系统与肿瘤的发生密切相关，肿瘤细胞可以通过一种或多种机制逃避免疫系统的攻击或不能激发特异性抗肿瘤免疫，使得肿瘤可以发生和发展。与内分泌相关的肿瘤有乳腺癌、卵巢癌、睾丸癌等。未经生育、初潮早、绝经晚、未哺乳等因素是乳腺癌的危险因素，提示体内雌二醇水平高可能增加乳腺癌的风险。社会心理因素也是恶性肿瘤的重要危险因素之一，重大不良生活事件、抑郁、退缩的C型性格引起持续的心理应激状态，可能导致机体神经内分泌系统紊乱和免疫力下降，从而增加患癌的风险。 2．遗传因素 恶性肿瘤通常有一定的家族聚集性和种族差异，遗传因素对肿瘤的发生也起到重要作用，具体的表现有： (1)遗传性肿瘤：少数来源于神经或胚胎组织的肿瘤，通常由单个基因异常决定，按常染色体显性遗传方式遗传，有清晰的遗传家系谱，肿瘤部位多发，发病年龄早，如视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等。 (2)肿瘤种族差异和家族聚集性：如家族中多个成员患同一种癌，有较清晰的遗传家系谱，称为家族癌，如遗传性乳腺癌、遗传性卵巢癌、遗传性结肠癌等。家族聚集性还表现为癌家族，即一个家系中恶性肿瘤发病人数多，肿瘤类型多样，但遗传家系谱不清晰，这可能与该家族成员携带多个易感基因有关。 (3)环境因素与易感基因的联合作用：除了以上少数肿瘤具有明显遗传性或家族聚性外，大多数肿瘤是散发的。即使人们接触到共同的致癌因素，每个人患癌风险也不一样，人们认识到，环境暴露与遗传易感因素可能存在交互作用，协同增加个体的患癌风险。 三、临床类型和临床表现 (一)临床类型 从大的方面可分为四大类： 一是癌瘤，影响皮肤、腺体、黏膜及其他器官的； 二是血癌，就是血液方面的； 三是肉瘤，影响肌肉、缔结组织及骨头； 四是淋巴瘤，影响淋巴系统。 (二)临床表现 1．肺癌 临床上一般将肺癌分为：鳞形细胞癌、未分化癌、腺癌、肺泡细胞癌。约有三分之一的肺癌早期没有症状或有轻微的症状，肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。肺癌的常见临床表现有： (1)咳嗽：多为偶发性干咳，少痰或无痰，可有少量白色泡沫痰，多于劳累后出现。咳嗽时间不固定，且与体位无关。 (2)咯血或血痰：是由癌组织坏死、溃烂引起毛细血管破裂所致。多为持续性，痰中带血丝或小血块，血呈鲜红色或暗红色，一般治疗不易控制。 (3)胸痛：胸痛大多在肺癌的中晚期出现，但若癌瘤位于胸膜附近，则可较早出现胸痛，表现为不规则的隐痛或钝痛。当癌瘤直接侵犯胸膜时，则可有尖锐胸痛，在咳嗽或呼吸时加重。 (4)发热：肺癌早期很少发热，但当癌组织坏死时，可引起低、中度发热，抗生素治疗无效。 (5)关节肿痛：疼痛主要在大关节，多为踝关节，次为腕关节，无游走性，与天气变化无关，局部可出现肿胀，X线照片除偶见骨膜增厚外，多无其他异常。 (6)皮肤变化：有少部分人在早期可表现皮肤瘙痒性皮疹、皮肌炎、带状疱疹等。 (7)内分泌系统紊乱：少数病人还可见进行性肌无力、肌肉萎缩，糖尿病，下肢水肿，男性乳房增大、睾丸萎缩等。 2．胃癌早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变已属晚期。 (1)胃癌早期常见症状：①上腹不适：是胃癌中最常见的初发症状，约80%患者有此表现，与消化不良相似，如上腹胀痛、钝痛、隐痛，恶心，食欲缺乏；②食欲减退或食欲缺乏：食欲减退和消瘦是胃癌次常见症状，将近50%的胃癌患者都有明显食欲减退或食欲缺乏的症状。 (2)进展期胃癌的常见症状：①腹痛：当胃癌发展扩大，尤其在浸润穿透浆膜而侵犯胰腺或横结肠系膜时，可出现持续性剧烈疼痛，并向腰背部放射；②食欲减退和消瘦：癌肿毒素的吸收，可使患者日益出现消瘦、乏力、贫血，营养不良的表现，往往是进行性加重，最后表现为恶病质；③恶心呕吐：也是较常见的症状之一，早期即可发生；④呕血和黑便：癌肿表面形成溃疡时，则出现呕血和黑便。1／3胃癌患者经常有小量出血，多表现为大便潜血阳性，部分可出现间断性黑便，但也有以大量呕血而就诊者；⑤腹泻：可能与胃酸过低有关，晚期胃癌累及结肠时常可引起腹泻，鲜血便等；⑥咽下困难：癌肿长大后，可出现梗阻症状，贲门或胃底癌可引起下咽困难，胃窦癌引起幽门梗阻症状；⑦上腹部压疼及可触及肿块：中晚期胃癌多数上腹压痛明显，1／3患者腹部可触及肿块；⑧胃癌伴癌综合征也可成为重要体征，如血栓性静脉炎、皮肌炎等。晚期患者可有发热，恶病质等。 3．肝癌 肝癌起病常隐匿，一旦出现症状而就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。肝痛、乏力、食欲缺乏、消瘦是最具特征性的临床症状。 (1)肝区疼痛：最常见，间歇持续性，钝痛或胀痛。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。 (2)消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等。 (3)乏力、消瘦、全身衰弱，晚期少数病人可呈恶病质。 (4)发热：一般为低热，偶达39℃以上，呈持续或午后低热或弛张型高热。 (5)转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水等。 (6)其他全身症状：①自发性低血糖症：10%～30%患者可出现，此症严重者可致昏迷、休克乃至死亡；②红细胞增多症：2%～10%患者可发生，可能系循环中红细胞生成素增加引起；③其他罕见的尚有：高脂血症、高钙血症、类癌综合征、促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等。 4．结直肠癌 结直肠癌早期无明显症状，肿瘤生长到一定程度，依其生长部位不同而有不同的临床表现。 (1)右半结肠癌的临床表现：①腹痛：右半结肠癌约有70%～80%病人有腹痛，多为隐痛；②贫血：因癌灶的坏死、脱落、失血而引起，约有50%～60%的病人血红蛋白低于10G／L;③腹部肿块：腹部肿块亦是右半结肠癌的常见症状。 (2)左半结肠癌的临床表现：①便血、黏液血便：70%以上可出现便血或黏液血便；②腹痛：约60%出现腹痛，腹痛可为隐痛，当出现梗阻表现时，亦可表现为腹部绞痛；③腹部肿块： 40%左右的病人可触及左下腹肿块。 (3)直肠癌的临床表现：①直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，便前有肛门下坠感，伴里急后重，排便不尽感，晚期有下腹痛；②肠腔狭窄症状：癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形、变细，严重时出现肠梗阻表现；③癌肿破溃感染症状：大便表现带血及黏液，甚至脓血便。 5．乳腺癌 乳腺癌早期常无明显的临床症状，或仅表现为轻微的乳房疼痛，至晚期癌肿侵犯神经时则疼痛较剧烈，可放射到同侧肩、臂部。其常见的临床表现有： (1)乳房肿块：乳房肿块常是促使患者就诊的主要症状。80%以上为患者自己偶然发现，只有一小部分是查体时被医生发现。 (2)乳头溢液：乳腺癌的乳头溢液发生率较低，一般在10%以下，血性溢液中约有12%～25%为乳腺癌，但50岁以上患者的乳头血性溢液，乳腺癌可达64%。乳腺癌的溢液多见于单侧乳房的单个乳管口，溢液可自行溢出，亦可挤压而被动溢出，其性质多见于血性、浆液血性或水样溢液。 (3)乳头和乳晕改变：癌灶侵及乳头或乳晕时，乳腺的纤维组织和导管系统可因肿瘤侵犯而挛缩，牵拉乳头，使乳头偏向肿瘤一侧，病变进一步发展可使乳头扁平、回缩，凹陷，直至乳头完全回缩入乳晕下。 (4)局部皮肤改变：肿瘤与皮肤粘连使皮肤外观凹陷，酷似酒窝，临床称为"酒窝征"，癌细胞堵塞皮下淋巴管，可出现皮肤水肿，呈"橘皮样变"，晚期癌患者皮肤可出现"菜花样"改变，经久不愈。 (5)乳房轮廓改变；由于肿瘤浸润，可使乳腺弧度发生变化，出现轻微外凸或凹陷。亦可见乳房抬高，令两侧乳头不在同一水平面上。 (6)腋窝及锁骨上淋巴结。 四、恶性肿瘤的检查及诊断 (一)肺癌 肺癌诊断和确诊的主要依据是病史、胸部X线和病理学，概括起来主要包括影像学检查、病理检查、癌标志物检查等。 1．肿瘤标志物检查 对非小细胞肺癌诊断有价值的是血清癌标志物：癌胚抗原(CEA)、鳞癌相关抗原(SCC)、细胞角蛋白19片段(CyFrA21-1)等。但这些癌标志物对诊断肺癌总体敏感性还够高，往往肿瘤负荷较重时才显著升高，限制了其早期诊断的临床价值。 2．影像学检查 影像学检查可以发现病灶，一些特异性表现可提示肺癌诊断，也是肺癌分期的主要依据，但一般不具备定性诊断价值。影像学检查包括：X线透视或胸片检查、电子计算机体层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、正电子发射计算机体层扫描(PET)。 3．病理检查 确诊肺癌主要依赖于组织、细胞学检查。细胞学标本主要来源于痰、浆膜腔积液、纤支镜刷检及各部位的细针穿刺抽吸标本；组织学标本可源于纤支镜、胸腔镜、纵隔镜下活检及皮肿块穿刺等活检术。 (二)胃癌 胃癌诊断的主要依据是病史、症状、实验室检查等，概括起来包括： 1．症状 早期表现为上腹不适、食欲减退或食欲不振。晚期可出现乏力、腰背疼及梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难。肿瘤表面溃疡时出现呕血、黑便。 2．体征 早期无特殊体征，晚期可见上腹肿块，直肠指诊可及肿块，左锁骨上淋巴结肿大，同时贫血、消瘦、腹水等恶病质表现。 3．实验室检查 早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺，如血细胞比容、血红蛋白、红细胞下降、大便潜血(+)，血红蛋白总数低，水电解质紊乱，酸碱平衡失调等化验异常。 4．胃部X线检查 检查准确率近80%。 5．纤维内窥镜检查 是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。 6．脱落细胞学检查。 7．B超 可了解周围实质性脏器有无转移。 8．CT检查 了解胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系，有无切除可能。 (三)肝癌 肝癌是常见的恶性肿瘤，诊断依据主要有 1．症状 肝癌患者除可有不明原因的体重下降(或呈进行性消瘦)、异常乏力等全身症状外，还可出现原因不明的食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、发热以及肝区憋闷、胀痛不适等临床症状，而且肝区疼痛还是中晚期肝癌的首发症状。 2．体征 肝癌患者的体征除可见肝脏、脾脏肿大、质硬，肝区出现吹风样血管杂音外，男性肝癌患者还可出现乳房胀疼、增大和乳房肿块等体征。 3．影像学诊断 通过影像学检查手段，如B超、CT、同位素肝扫描、肝血管造影、磁共振等发现肝脏有占位性病变时，均应考虑患有肝癌的可能，应进一步做定性检查。 4．血清学诊断 检测血清中的甲胎蛋白(AFP)含量也是诊断肝癌的依据，如血清甲胎蛋白(AFP)阳性，且含量大于200μG、持续8周以上者或甲胎蛋白含量大于400μG持续4周者，均应考虑患有肝癌。另外，碱性磷酸酶(ALP)、r-谷丙氨酰转肽酶(r-GT)、5-核甘酸二酯酶同工酶V(5-NPDAsE-v)、α-抗胰蛋白酶(α-AT)、铁蛋白酶、癌胚抗原(CEA)等指标也有助于肝癌的诊断。 5．病理学诊断 即经肝穿刺病理学检查证实为原发性肝癌者，也可明确诊断。 6．鉴别诊断 在肝癌的诊断过程中，要与以下疾病进行鉴别： (1)继发性肝癌：与原发性肝癌比较，继发性肝癌病情发展缓慢，症状较轻，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等。 (2)肝硬化：肝癌多发生在肝硬化的基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查以及实验室检查。 (3)活动性肝病：甲胎球蛋白(AFP)检查和谷丙转氨酶(SGPT)必须同时检测有助于肝癌与活动性肝病(急慢性肝炎)的鉴别。 (4)肝脓肿：表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现，白细胞数常升高，肝区叩击痛和触痛明显，左上腹肌紧张，周围胸腔壁常有水肿。 (5)肝海绵状血管瘤：本病为肝内良性占位性病变，常因查体B超或核扫描等偶然发现。 (6)肝包虫病：患者有肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏，临床表现极似原发性肝癌。 (7)邻近肝区的肝外肿瘤：如来自胃、肾、肾上腺、结肠、胰腺及腹膜后肿瘤等，易与原发性肝癌相混淆。 (四)结直肠癌 结直肠癌检查应遵循由简到繁的步骤进行。常用方法有 1．大便潜血检查 仅为高危人群作结直肠癌的初筛手段，阳性者需作进一步检查。 2．肿瘤标记物检查 对结直肠癌诊断和术后监测较有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原(CEA)。 3．直肠指诊 是诊断直肠癌最重要的方法，我国直肠癌中约75%为低位直肠癌，大多能在直肠指诊中触及。 4．内镜检查 包括直肠镜，乙状结肠镜和结肠镜检查。直肠指诊与纤维全结肠镜检是结直肠癌最基本的检查手段。 5．影像学检查 (1)钡剂灌肠：是结肠癌的重要检查方法，但对低位直肠癌的诊断意义不大。 (2)腔内超声：用腔内超声可探测肿瘤浸润肠壁的深度及有无侵犯其他脏器。 (3)CT：可以了解直肠和盆腔内扩散情况，以及有无侵犯膀胱、子官及盆壁。 (4)MRI:对直肠癌术后盆腔、会阴部复发的诊断较CT优越。 (五)乳腺癌 乳腺是浅表的器官，易于检查，其诊断依据主要包括视诊、扪诊、乳腺X线和病理学。 1．视诊 应仔细检查观察双侧乳房的大小、形状，有无块物突出或静脉扩张，乳头位置有无内陷或抬高，乳房皮肤有无红肿、水肿、酒窝征等。 2．扪诊 检查乳房肿块时要注意肿块的部位与质地、肿块的形状与活动度、肿瘤与皮肤有无粘连、肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有无粘连，同时还要进行腋淋巴结和锁骨上淋巴结检查。 3．病理学检查 (1)乳腺X线检查：有钼靶摄片和干板摄片两种，均适用于观察软组织的结构。X线检查也可用作乳腺癌高发人群中的普查。(2)B超检查；可以显示乳腺的各层结构、肿块的形态及其质地。超声波检查对判断肿瘤是实质性还是囊性较X线摄片为好，但对肿瘤直径在1Cm以下时的鉴别能力较差。(3)热图像检查。(4)实验室检查：包括脱落细胞学检查；细针穿刺抽吸细胞学检查。(5)切除活组织检查：病理检查是最可靠的方法，其他检查不能代替。作活检时应将肿块完整切除，并最好在肋间神经阻滞麻醉或硬脊膜外麻醉下进行。
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