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- 简答题脑卒中
- (一)概念
脑卒中是指一组以突然发病的，局灶性或弥漫性脑功能障碍为共同特点的脑血管疾病。而脑血管疾病是指由各种脑血管病变所引起的脑部病变。临床上根据脑血管病的病理演变过程分为出血性脑血管病(脑出血、蛛网膜下腔出血等)和缺血性脑血管病，如短暂性脑缺血发作、脑梗死(包括栓塞性脑梗死，血栓形成性脑梗死，腔隙性脑梗死等)。
(二)临床类型和发病机制
1．短暂性脑缺血发作(tia)是指一过性脑缺血引起的历时数分钟至数小时、按一定血管支配区域表现的神经系统局灶性功能缺损，具有反复性、相对固定性、24小时内完全恢复的特点，不留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学检查无责任病灶。tia是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素导致的临床综合征：其发病机制主要有：
(1)血栓栓塞；
(2)动脉管腔狭窄；
(3)血液黏度增高。
2．脑梗死指因脑部循环障碍、缺血、缺氧所致的局灶性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血流动力学改变是引起脑梗死的主要原因。由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发性脑水肿等的差异，可有不同的临床病例类型。
3．脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。急性期病死率约为30％～40％，是急性脑血管病中最高的。在脑出血中，大脑半球出血约占80％，脑干和小脑出血约占20％。脑ct扫描是诊断脑出血最有效、最迅速的方法。脑出血的病因有：
(1)高血压性脑出血；
(2)脑血管畸形出血；
(3)脑淀粉样血管病；
(4)溶栓治疗所致脑出血；
(5)抗凝治疗所致脑出血；
(6)瘤卒中。
4．蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血是指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而言。常见病因为颅内动脉瘤，其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。
(三)临床表现
1．tia临床症状是多种多样的，取决于受累血管的分布。
(1)颈内动脉系统：表现为单眼(同侧)或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑朦、雾视、视野中有黑点或眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难(失语)和认知及行为功能的改变。
(2)椎—基底动脉系统：通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。椎—基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但须同时有其他神经系统症状和体征。
2．脑梗死根据牛津郡社区卒中研究分型标准把脑梗死分为4种类型：
(1)完全前循环梗死：表现为三联症，即完全大脑中动脉综合征的表现。大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍)；同向偏盲；对侧三个部位(面、上肢、下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。多为大脑中动脉近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。
(2)部分前循环梗死：由以上三联症中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较完全前循环梗死局限。提示是大脑中动脉远段主干，各级分支或大脑前动脉及分支闭塞引起的中、小梗死。
(3)后循环梗死：表现为各种不同程度的椎—底动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎—底动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。
(4)腔隙性梗死：表现为腔隙性综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙—构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。
3．脑出血临床因出血部位不同，出现症状也不同。
(1)壳核出血：是最常见的脑出血，约占50％～60％，出血经常波及内囊。①对侧肢体偏瘫，优势半球出血常出现失语；②对侧肢体感觉障碍，主要是痛、温觉减退；③对侧偏盲；④凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视；⑤尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。
(2)丘脑出血：约占20％。①丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛；②运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢；③丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差、朗读正常；④丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变；⑤眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。
(3)脑干出血：约占10％，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。①中脑出血：突然出现复视、眼睑下垂；一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现weber或benedikt综合征；严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。②脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量较少时可表现为一些典型的综合征，如foville、millard gubler和闭锁综合征等。③延髓出血：突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡；轻者可表现为不典型的wallenberg综合征。
(4)小脑出血：约占10％。①突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫；②有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直；③头颅ct扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压。
(5)脑叶出血：约占5％～10％。①额叶出血：前额痛、呕吐、痫性发作较多见；对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍；优势半球出血时可出现运动性失语。②顶叶出血：偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著；对侧下象限盲；优势半球出血时可出现混合性失语。③颞叶出血：表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪；对侧上象限盲；优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语；可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。④枕叶出血：对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象，可有一过性黑矇和视物变形；多无肢体瘫痪。
(6)脑室出血：约占3％～5％。①突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深；②双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性；③常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等；④脑脊液压力增高，呈血性；⑤轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，须通过头颅ct扫描来确定诊断。
4．蛛网膜下腔出血(sah)多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。
(四)合并症和并发症
1．成人颅内压(intracranial pressure，icp)增高是指icp超过200mmh
o。icp增高是急性脑卒中的常见并发症，是脑卒中患者死亡的主要原因之一。脑血管病患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿，脑脊液压力增高提示颅内压增高。其治疗的目的是降低颅内压，防止脑疝形成。
2．伴有血压升高脑出血多由高血压动脉硬化引起，急性脑出血时血压多更高，这与急性高颅内压有关，属反射性高血压。
3．肺炎及肺水肿误吸是脑卒中合并肺炎的主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他危险因素包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一。15％～25％脑卒中患者死亡是细菌性肺炎所致。发病第1个月，脑卒中合并肺炎约增加3倍死亡率。急性脑卒中可并发急性肺水肿，神经源性肺水肿见于30％～70％重症蛛网膜下腔出血和脑出血患者，偶可见于脑梗死患者。
4．血糖改变半数以上的急性脑血管病患者的血糖均增高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。高血糖可见于各种类型的急性脑血管病，且其预后均较血糖正常者差。
5．吞咽困难脑卒中患者入院时45％(30％～65％)存在吞咽困难，其中约一半于发病6个月时仍然不能恢复正常的吞咽功能。43％～54％有吞咽困难的脑卒中患者出现误吸；在这些患者中，37％进一步发展为肺炎，4％因肺炎而死亡。脑卒中患者病情越严重，吞咽困难越常见。此外，48％有吞咽困难的急性脑卒中患者产生营养不良。
6．上消化道出血急性脑血管病并发上消化道出血是临床上较常见的严重并发症，表现为呕吐咖啡样胃内容物和排柏油样便。病情越重，上消化道出血的发生率越高。因此，急性脑血管病合并上消化道出血者预后差，病死率较高。上消化道出血一般发生在脑血管病的急性期，有的发生在发病后数小时内。
7．尿失禁与尿路感染尿失禁在脑卒中早期很常见，尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿管的患者，约5％出现败血症。
8．脑卒中后抑郁与焦虑状态脑卒中后抑郁症(post-stroke depression，psd)的发生在发病后3～6个月为高峰，大脑左前半球损伤可能是抑郁形成的重要危险因素；其他危险因素包括缺少社会支持、日常生活缺少帮助等。焦虑症在脑卒中后的发生率为3％～11％，其存在与抑郁显著相关。
9．心脏损害急性脑血管病合并的心脏损伤包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭等；也是急性脑血管病的主要死亡原因之一。
10．急性肾衰竭急性脑血管病可诱发或导致急性肾衰竭，其机制主要有：
(1)原有高血压病或糖尿病引起的肾脏病变；
(2)脑血管病累及下丘脑，分泌活性物质，通过血液循环至肾脏，导致肾细胞功能损害；
(3)脑血管病累及脑干，通过迷走神经，使肾血管舒缩功能障碍，发生缺血损害或尿生成减少；
(4)在治疗过程中所应用的某些药物对肾功能产生损害，如甘露醇；
(5)靠补液的意识障碍患者，补液不当。
(6)由于急性循环障碍，进一步加重肾细胞的损害。当患者出现急性肾功能不全后，因不能及时排泄体内水分，不利于脑水肿的治疗，最后可促发高颅压脑疝致死。
11．水电解质紊乱急性脑卒中时，由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、高热等原因，尤其是在脱水治疗时，常并发水电解质紊乱，进一步加重脑组织的损害，严重的可危及生命。
12．深部静脉血栓形成与肺栓塞深静脉血栓形成的危险因素包括静脉血流瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。脑卒中后深静脉血栓形成可出现于发病后第2天，高峰在4～7天。有症状的深静脉血栓形成发生率仅有2％。瘫痪重、年老及心房颤动者发生的比例更高。深静脉血栓形成最重要的并发症为肺栓塞，脑卒中后约25％的急性期死亡是由肺栓塞引起的。．
13．脑卒中继发癫痫蛛网膜下腔出血、脑栓塞、分水岭脑梗死、脑叶出血是引起脑卒中后癫痫发作的主要原因。脑卒中发病2～3个月后再发生的癫痫诊断为脑卒中引起的继发性癫痫，其发生率为7％～14％；脑卒中急性期的癫痫发作称为痫性发作。
14．褥疮是脑血管病患者因护理不当导致的最常见的并发症，且容易合并局部感染，甚至引起全身的严重感染。
15．体温异常发热为脑血管病的常见并发症之一，脑组织损害越重和意识障碍越重的脑血管病患者，其发热的并发症越常见。脑血管病还可引起体温过低，这是因为脑血管病引起下丘脑后侧部病变，使机体产热机制减弱或消失，而出现体温过低，有的可低于35℃以下。
(五)预后
1．死亡脑卒中发作后15％～50％的患者在3周内死亡，1年内1／3～2／3的患者死亡。一般出血性脑卒中的早期死亡危险性高。
2．复发脑卒中后第一年复发的几率为10％～16％，第一个月可能更高。脑卒中后5年的累积复发和死亡率很高，约为60％。性别、脑卒中前后血压增高、房颤、糖尿病、伴发缺血性心脏病、高龄都是有可能增加复发危险的因素。
(六)实验室和特殊检查项目及结果
1．tia
(1)头颅ct和mri：有助于排除与tia类似表现的颅内病变。头颅mri的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用mri进行筛查。
(2)超声检查：颈动脉超声检查应作为tia患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。
(3)脑血管造影：选择性动脉导管脑血管造影(数字减影血管造影，dsa)是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段(金标准)。
2．脑梗死
(1)影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血流动力学改变。
(2)头颅计算机断层扫描(ct)：是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。在超早期阶段(发病6小时内)，ct可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮质边缘(尤其是岛叶)以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。
(3)头颅磁共振(mri)：标准的mri序列(t
、t和质子相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像(dwi)可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88％～100％，特异性达到95％～100％。
3．脑出血
(1)血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等。
(2)头颅ct扫描：是诊断脑出血安全有效的方法，可准确、清楚地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。脑出血ct扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，ct值为75～80hu；在血肿被吸收后显示为低密度影。
(3)头颅mri检查：脑出血后随着时间的延长，完整红细胞内的含氧血红蛋白(hbo)逐渐转变为去氧血红蛋白(dhb)及正铁血红蛋白(mhb)，红细胞破碎后，正铁血红蛋白析出呈游离状态，最终成为含铁血黄素。上述演变过程从血肿周围向中心发展，因此出血后的不同时期血肿的mri表现也各异。对急性期脑出血的诊断ct优于mri，但mri检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现avm及动脉瘤等。
(4)脑血管造影(dsa)：中青年非高压性脑出血，或ct和mri检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查。脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位。
(5)腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行ct扫描者，可进行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅为60％左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。
4．蛛网膜下腔出血
(1)头颅ct：是诊断sah的首选方法，ct显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊sah。根据ct结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态ct检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。
(2)脑脊液(csf)检查：通常ct检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长，ct检查可无阳性发现，而临床可疑蛛网膜下腔出血需要行腰穿检查csf。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且是新鲜出血，如csf黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红素结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的sah。
(3)脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。
(4)经颅超声多普勒(tcd)：动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛(cvs)倾向和痉挛程度的最灵敏的方法；局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化，可用于继发脑缺血的检测。
(七)诊断要点
(1)tia：①临床特点：发病突然；局灶性脑或视网膜功能的症状；持续时间短暂，一般10～15分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；多有反复发作的病史。②特殊检查有：头颅计算机断层扫描ct和磁共振mri；颈动脉超声和经颅彩色多普勒超声检查；脑血管造影。
(2)脑梗死：①临床特点：多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有tia发作；病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动；临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全身症状。②辅助检查影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等；头颅ct和头颅mri；经颅多普勒超声、血管影像等。
(3)脑出血：①临床特点：多在动态下急性起病；突发局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。②辅助检查：血液检查可有白细胞增高，血糖升高等；头颅ct扫描是诊断脑出血安全有效的方法；头颅mri检查能更准确地显示血肿演变过程，能较好地鉴别瘤卒中，发现avm及动脉瘤等；脑血管造影(dsa)可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位；腰穿检查：但阳性率仅为60％左右，对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。
(4)蛛网膜下腔出血：①临床特点：起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。②辅助检查：头颅ct：是诊断sah的首选方法；脑脊液(csf)检查：均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现；脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。
(八)预防要点
1．社区健康教育高血压和动脉粥样硬化是脑卒中的主要危险因素，消除危险因素是减少脑卒中发生的重要策略。主要在以下几个方面：
(1)普及脑血管病防治知识，促进人们对脑血管疾病危害的认识。
(2)高血压患者要定期监测自己的血压，以低于140／90mmhg为基本控制目标。35岁以上人群应定期测量血压和血脂，以便早期发现和早期控制。
(3)改变不良生活方式，减少盐和高脂食品的摄入，适量运动。
2．脑血管病早期发现脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是能否达到最好救治效果的关键。及早识别脑卒中症状，尽量减少转运时间可以为挽救生命、减轻并发症赢得时间。当具有脑卒中危险因素(如高血压、心脏病、糖尿病等)者突然出现下列表现时要高度怀疑脑卒中，应及时送医院救治。脑卒中常见的症状有：
(1)症状突然发生。
(2)一侧肢体(伴或不伴)面部无力、笨拙、沉重或麻木。
(3)一侧面部麻木或口角歪斜。
(4)说话不清或理解语言困难。
(5)双眼向一侧凝视。
(6)一侧或双眼视力丧失或模糊。
(7)视物旋转或平衡障碍。
(8)既往少见的严重头痛、呕吐。
(9)上述症状伴意识障碍或抽搐。
3．防止复发脑卒中的复发相当普遍，首次脑卒中后6个月内是脑卒中复发的危险最高阶段。防止再次发生脑卒中，对已经发生脑血管病的患者，要通过寻找意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素。
【病史采集要点】
病史采集必须考虑脑卒中的症状、既往病史和相关危险因素、发病时间等。对于脑卒中患者尽快采集病史，以便完成必要的检查，作出正确的诊断，及时进行抢救。具体要点如下：
1．脑卒中的症状典型者是突然发病，要了解发病时间和发病时的症状，重点描述脑部受损的征象。
2．既往病史有无脑卒中史、tia史、高血压史和糖尿病史，以及患病的时间，特别是患病期间的血压和血糖控制情况。
3．危险因素了解患者吸烟和饮酒情况，经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素；酒精摄入量对于出血性脑卒中有直接的剂量相关性。 关注下方微信公众号，搜题找答案
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