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- 简答题高血压
- (一)概念
高血压是指动脉收缩压或舒张压持续升高的一组临床证候群。其定义是在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmhg和(或)舒张压≥90mmhg。高血压是最常见的心血管疾病，2002年我国高血压患者数达1．6亿，患病率比1991年增长了31％。有效预防和控制高血压可降低心脑血管病的发生和死亡。目前我国人群中高血压的知晓率只有30．2％，血压控制率只有6．1％，也就是说，我国目前有近70％的高血压患者还不知道自己患病，90％以上的患者血压没有得到有效控制。早期发现和早期治疗高血压可促进血压的早期控制，减少心脑血管并发症的发生。
(二)病因
原发性高血压的病因为多因素，呵分为遗传和环境两个方面。高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。国际上公认的高血压发病危险有超重、高盐膳食和中度以上饮洒。一般认为在比例上遗传因素约占40％，环境因素约占60％。
(三)发病机制
原发性高血压的病因至今仍不太清楚，日前研究发现与很多因素密切相关。从外周血管阻力增高的出发，目前高血压的发病机制较集巾的环节有交感神经系统活性亢进；肾性水钠潴留；肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活；细胞膜离子转运异常；胰岛索抵抗等。
(四)临床类型
高血压又可分为原发性高血压和继发性高血压，约90％的患者不能找到肯定的病因，故称之为原发性高血压。而继发性高血压足指由某些确定的疾病和原因引起的血压升高。
(五)临床表现
高血压的临床表现一般缺乏特异性。起病方式大多数缓慢渐进。部分患者无症状，仅在偶测血压或普查时被发现。但也有一小部分患者症状明显，起病急，血压迅速升高，这时需要警惕进展为恶性高血压。一般常见症状有：头痛、头胀、颈项板紧等。血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季血压较高，夏季较低；一般夜间血压较低。清晨起床活动后m压迅速升高，形成清晨血压高峰。
(六)常见并发症
1．高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症的特点是血压严晕升高（>180／120mmhg)并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压亚急症是高血压严重升高但不伴有靶器官损害。
2．高血压脑病是由于过高的血压突破了脑血流自动调节的范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状和体征为特点。
3．脑卒中高血压是脑卒中的重要危险因素，脑卒中患者中的高血压占50％～60％，且与脑卒中复发率有关。中年人舒张压下降5mmhg，并能长期维持，可使脑卒中的危险下降35％～40％。
4．心力衰竭长期的高血压，特别是收缩期高血压和合并冠心病的患者，易发生心力衰竭。其症状轻重取决于血压水平，缺血程度等各种合并情况。
5．慢性肾病肾脏是血压调节的重要器官之一。高血压一旦对肾脏造成损害，又可因肾脏对体液平衡调节以及血管活性物质的代谢障碍，加剧了高血压的严重程度，造成肾脏损害与高血压之间的恶性循环，并进一步导致心脑血管疾病。
6．主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的病因之一。高血压是导致该疾病的重要因素。
(七)实验室检验项目及结果
1．血脂异常血脂异常是发生动脉粥样硬化的重要因素。高血压患者伴有血脂异常将大大增加发生心脑血管病事件的危险性。
2．血糖高血压发生糖尿病的风险要高于非高血压人群。早期发现和控制高血压患者的糖尿病合并症有助于降低心脑血管病的风险。
3．肾功能检查肾功能检查包括血肌酐、血尿素氮和尿白蛋白等。肾脏疾病初期时血肌酐值通常不高，直至中等度或严重的肾实质性损害时，血清肌酐值才增高。
4．心电图心电图诊断左心室肥厚具有重要的预后意义。同时对高血压患者做心电图检查可发现左心房异常表现，间接提示左心室舒张顺应性降低。
(八)诊断与鉴别诊断
1．高血压的诊断和危险分层测量血压是高血压诊断和分类的主要方法。诊断标准和分类见表1-9。
高血压的诊断必须在未服用降压药物的情况下2次或2次以上非同日多次测定所得的平均值为依据。在诊断高血压的同时要确定血压水平及其他心血管病的危险因素；判断高血压的原因(明确有无继发性高血压)；寻找靶器官损害以及并存的临床情况，这将有助于原因鉴别，心血管病的危险评估以及预后判断。
测量血压是高血压诊断和分类的主要方法。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。正确的血压测量是高血压诊断的重要环节。安静的测量环境、合适的姿势、合适的袖带、符合计量标准的水银柱血压计或者经国际标准(bhs和aami)检验合格的电子血压计以及规范的测量方法是血压测量准确的保证。
高血压危险分层是根据高血压分类、心血管病危险因素、靶器官损害和并存临床情况来判断。高血压分类是根据血压水平把高血压患者分为3级，见表1-9。
表1-10列出了高血压危险分层中常用的危险因素、靶器官损害、糖尿病和并存的临床情况。
根据血压水平分类和影响预后的因素对高血压患者发生心血管病危险进行分层（表11）。
低危组：10年随访中患者发生主要心血管事件的危险＜15％；
中危组：10年内发生心血管事件的危险约15％～20％；
高危组：10年间发生心血管管事件的危险约20％～30％；
很高危组：10年间发生心血管事件的危险约≥30％
2．鉴别诊断高血压又可分为原发件高血压和继发惟高血压，在通过标准血压测量发现高血压患者的同时，要甄别其是原发性还是继发性。
(1)常见的继发性高血压有：①肾实质性高血压；②肾血管性高血压；③嗜铬细胞瘤；④原发性醛固酮增多症；⑤库欣综合征(cshing综合征)；⑥药物诱发的高血压。
(2)通过临床病史、体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查。以下线索提示有继发性高血压的可能：①严重或顽固性高血压；②年轻时发病；③原来控制良好的高血压突然恶化；④突然发病；⑤合并周围血管病的高血压。
(3)常见继发性高血压的一些主要体征：①柯氏综合征面容；②神经纤维瘤性皮肤斑(嗜铬细胞瘤)；③触诊有肾脏增大(多囊肾)；④听诊有腹部杂音(肾血管性高血压)。
(九)预防要点
1．社区人群健康教育通过分析社区人群健康教育需求，制定相应的策略，普及社区人群高血压防治知识，倡导健康生活方式，减少高血压危险因素的流行。
高血压生活方式干预内容主要有：
(1)控制钠盐摄入：who建议每人每日5克盐。
(2)控制体重：通过增加体力活动，降低总热量的摄入，控制体质指数在24kg／m
以下。
(3)合理膳食：减少膳食脂肪，补充适量蛋白质；增加蔬菜水果摄入，注意补充钾和钙；限制饮酒。
2．高血压高危人群识别利用社区信息资源识别社区高血压的高危人群，定期跟踪血压，并对其开展针对性的生活方式干预和行为指导，预防和延缓高血压及其相关疾病的发生。高恤压高危人群的识别确定可根据以下1项及以上的危险因素：
(1)收缩压介于120～139mmhg之间和(或)舒张压介于80～89mmhg之间；
(2)超重或肥胖(bmi≥24kg／m)；
(3)高血压家族史(一、二级亲属)；
(4)长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml，且每周在4次以上)；
(5)长期膳食高盐。
3．高血压患者的管理通过医生指导，促使患者了解血压防治知识和血压变化规律，掌握高血压自我管理基本技能，改变不良生活方式，了解血压变化规律，按照医嘱用药，定期复查以早期发现合并症和并发症，达到有效控制血压，减少高血压并发症，提高生活质量的目的。《中国高血压防治指南》建议普通高血压患者的收缩压和舒张压均应严格控制在140／90mmhg以下；糖尿病和肾病患者的血压应降至130／80mmhg以下；老年人收缩压降至150mmhg以下，如能耐受还可以进一步降低。
【病史采集要点】
病史采集必须考虑既往血压水平及高血压病程；继发性高血压的指征；相关的危险因素；心、脑、肾等重要脏器的损害症状；既往降压治疗和个体、家庭和环境因素。病史采集不仅将为高血压诊断、心血管病危险分层、高血压治疗和预后判断等提供依据，还要寻找与继发性高血压相关的诊断线索。
具体要点如下：
1．症状及既往史目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况。
2．病程患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用。
3．家族史询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史。
4．有无提示继发性高血压的症状。
5．生活方式仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量、吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况。
6．药物致高血压详细询问曾否服用可能升血压的药物，如口服避孕药、非甾体类抗炎药、甘草等。
7．心理因素详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人心理、社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。 关注下方微信公众号，搜题找答案
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