病历摘要<br/>女性，21岁，间断脓血便9个月，加重2周。<br/>患者9个月来间断脓血便，1～2次/天，为成形便，伴少量脓血。轻度里急后重，无腹痛。无恶心、呕吐、发热，发病时粪常规检查：红细胞、白细胞成堆。曾予广谱抗生素治疗10天无效。2周来因学习压力大症状加重，脓血便2～3次/天，血量较前多，伴里急后重，大便成形，无发热，体重无下降。既往体健，否认疫水接触史，无药物及食物过敏史。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。<br/>查体：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。无贫血貌，

简答题病历摘要 女性，21岁，间断脓血便9个月，加重2周。 患者9个月来间断脓血便，1～2次/天，为成形便，伴少量脓血。轻度里急后重，无腹痛。无恶心、呕吐、发热，发病时粪常规检查：红细胞、白细胞成堆。曾予广谱抗生素治疗10天无效。2周来因学习压力大症状加重，脓血便2～3次/天，血量较前多，伴里急后重，大便成形，无发热，体重无下降。既往体健，否认疫水接触史，无药物及食物过敏史。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。 查体：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。无贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：Hb126g/L，WBC7.5×10/L，粪常规：脓血便、WBC10～15/HP，RBC成堆/HP，未见病原体，培养无致病菌，结肠镜检查：直肠粘膜充血、水肿、粗糙、血管网不清、质脆、接触出血，可见弥漫分布的小溃疡或点状糜烂，其余肠段粘膜光滑，血管网清晰。

正确答案：评分要点：（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断：溃疡性结肠炎（3分）（二）主要诊断依据 1.青年患者，脓血便，里急后重，抗感染治疗无效。学习紧张症状加重（2分） 2.粪常规：脓血便，可见多量的红白细胞，未见病原体，培养无致病菌（2分） 3.结肠镜检查：直肠粘膜弥漫性炎症伴溃疡、糜烂，质脆、易出血（2分）二、鉴别诊断（4分） 1.慢性细菌性痢疾（1.5分） 2.克罗恩病（1.5分） 3.直肠癌（1分）三、进一步检查（3分） 1.追踪肠粘膜活检病理检查（2分） 2.血沉、C-反应蛋白，肝肾功能、电解质（1分）四、治疗原则6分 1.一般治疗：适当休息，禁酒，避免刺激性食物（2分） 2.诱导缓解治疗：氨基水杨酸制剂，如柳氨磺吡啶或美沙拉嗪（最好用栓剂）（2分） 3.维持缓解治疗，氨基水杨酸制剂（2分）
关注下方微信公众号，搜题找答案

热门试题