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- 简答题病历摘要 女性,42岁。撞伤后胸痛、呼吸困难,咯血2小时。 患者2小时前在乘坐高速行驶的汽车时,因紧急刹车,右胸撞击在汽车的铁杆上,当即感到右前胸疼痛难忍,严重呼吸困难。伴咯血数口,随即送来医院。既往体健,无传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。 查体:T37.1℃,P120次/分,R30次/分,BP90/60mmHg。神志清楚,口唇发绀,气管明显向左侧偏移,右胸廓稍膨隆,皮肤瘀斑,触痛明显,颈、胸部可触及广泛皮下气肿,但无骨摩擦感,语颤消失,叩诊呈鼓音,呼吸音消失。心界不大,心率120次/分。律齐,未闻及杂音。腹部平软。肝脾未触及,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。四肢活动正常,病理反射未引出。 辅助检查:胸部X线片示胸部皮下气肿明显,右肺被压缩于肺门并呈“坠落征”,纵隔明显左移,肋骨未见骨折。
- 评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(9分) (一)初步诊断 1.右侧张力性气胸(3.5分) 2.右主支气管断裂(1.5分) (二)主要诊断依据 1.右侧张力性气胸: 严重呼吸困难,口唇发绀,皮下气肿,右胸叩诊鼓音,呼吸音消失,X线示右肺被压缩。(2.5分) 2.右主支气管断裂: 咯血,X线示纵隔明显左移,右肺被压缩于肺门并有“坠落征”。(1.5分) 二、鉴别诊断(5分) 1.开放性气胸(1分) 2.血胸(2分) 3.肋骨骨折(2分) 三、进一步检查(4分) 1.胸腔穿刺。(2分) 2.病情平稳后行支气管镜和胸部CT检查。(2分) 四、治疗原则(4分) 1.立即行胸腔穿刺减压或右胸闭式引流。(1分) 2.使用抗生素防治感染。(0.5分) 3.镇痛。(1分) 4.保持呼吸道通畅,吸氧。(1分) 5.开胸探查,支气管修补术。(5分)
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