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[材料题] 1.现病史 患者,男性,42岁,因“发热伴阵发性腹痛、腹泻2天”就诊。患者2天前在外旅游期间进食海鲜后出现腹痛,以左下腹为主,阵发性,同时伴腹泻,为稀水样便,每天3~4次,有里急后重感,伴发热,体温38.0~38.5℃,伴畏寒、乏力、食欲减退,无明显恶心、呕吐,自服黄连素,症状无明显缓解,今晨解大便发现含有黏液脓血,目前为求进一步诊治来社区门诊。患病以来患者精神萎,胃纳差,睡眠欠佳,小便无殊,体重无明显下降。 2.既往史 否认肝炎、结核等传染病史,否认药物食物过敏史,否认高血压、糖尿病、冠心病病史。已婚已育,家人体健。 3.体格检查 T38.7℃,P100次/min,R22次/min,BP110mmHg/70mmHg,神志清,发育正常,营养可,皮肤巩膜未见黄染,全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。HR100次/min,律齐;腹软,左下腹压痛,无肌卫及反跳痛,肝脾肋下未及。Murphys征(-),肝区、肾区叩击痛(-),移动性浊音阴性,肠鸣音6~8次/min,双下肢不肿。 4.实验室和辅助检查 肝肾功能电解质:ALT23IU/l,AST30IU/L,TB6.8μmol/L,DB4.2μmol/L,TP72g/L,ALB40g/L,AKP56IU/L,γ-GT74IU/L,BUN4.2mmol/L,Cr52μmol/L,UA314μmol/L,K⁺2.9mmol/l,Na⁺130mol/l,Cl⁻90mol/l。 血常规:WBC18.6×10⁹/L,Hb125G/L,N85.5%,淋巴细胞:LY12.8%,PLT136×10¹²/L。 粪常规:白细胞25~30个/HP;红细胞:8~10个/HP;可见少量巨噬细胞;粪隐血(+)。 5.诊治经过 全科医生仔细询问了患者的病史,同行的旅伴是否有相似的症状,鉴于患者粪常规提示白细胞25~30/HP,红细胞8~10/HP,可见少量巨噬细胞,血白细胞明显升高,且已出现电解质紊乱情况,全科医生在给予抗感染药物、对症止泻及纠正电解质紊乱治疗的同时,建议患者到上级医院行粪培养检查明确病原菌。患者在上级医院行粪培养提示为肠志贺菌感染,对患者采取了消化道隔离,并根据药敏结果给予喹诺酮类抗生素静滴,思密达、黄连素对症止泻治疗,同时静脉及口服补液纠正水电解质紊乱,1周后患者腹痛腹泻症状缓解,体温正常,复查粪便培养连续2次阴性,血常规正常,康复出院。 1个月后患者至全科门诊随访,全科医师仔细询问了患者的消化道症状,并给予复查粪常规、血常规、肝肾功能、电解质均未见明显异常,嘱患者养成良好的卫生习惯,特别注意饮食和饮水卫生,并建议患者如果再次出现类似腹痛腹泻症状,建议及时至上级医院再次复查粪常规及粪培养,防止转为慢性菌痢。
简答题1、该患者的诊断是什么?
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简答题2、诊断依据有哪些?
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简答题3、该患者的处理方案及理由是什么?
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