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- [材料题] 现病史
患者,女性,38岁,因“右踝关节骨折术后1天”入院。患者1周前跌倒,扭伤踝关节,随即出现右足疼痛、畸形、活动受限,遂至医院就诊,右踝关节X线片示:右侧踝关节骨折。于昨日行右踝部骨折切开复位内固定术。目前为术后第1天,患者踝关节放置功能位,右踝关节跖屈、背伸、内翻、外翻活动受限,活动时疼痛加重;切口敷料有少量渗出,已干结。日常生活质量下降,康复早期介入治疗。
2.既往史
否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
3.体格检查(含康复评定)
查体:T36.8℃,P78次/min,R18次/min,BP120mmHg/80mmHg。神清、精神可、表情痛苦,心肺腹检查(-),脊柱、左侧肢体及右侧上肢无畸形、活动自如。踝关节内侧有一长约8cm的切口,踝关节外侧有一长约15cm的切口,切口均不红,无渗出。右踝关节活动度:跖屈主动0~10°,被动0~20°,背伸主动0°,被动0°,内翻主动0°,被动0°,外翻主动0°,被动0°。膝关节活动度正常,右下肢肌力:股四头肌3+级,胫前肌3级,腘绳肌3级,腓肠肌3级。Barthel指数=大便10+小便10+修饰5+洗澡0+入厕5+吃饭10+穿衣10+转移15+行走0+上下楼梯0=65分。视觉模拟(visual analogue scale,VAS)评分7分。
4.实验室和影像学检查
血常规:WBC6.3×10⁹/L,GR55.5%,RBC3.37×10¹²/L,Hb121g/L,PLt225×10⁹/L。凝血功能:PT11.4s,国际正常化比值1.2,D-二聚体0.75mg/L。生化电解质:ALT18IU/L,AST20IU/L,总胆红素7.3umol/L,直接胆红素3.0umol/L,TP67g/L,A44g/L,血钾4.5mmol/L,血钠145mmol/L,血氯101mmoI/L,血钙2.25mmol/L。术前7天右踝关节X线片示:右侧踝关节骨折,如图64-1A所示。术后右踝关节X线片示:右踝关节骨折术后改变,骨折端对位对线良好,如图64-1B所示。
二、诊治经过 1.初步诊断 右侧踝关节骨折术后,右下肢功能障碍,日常生活活动障碍。 2.诊疗经过 患者术后0~2周内:用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾,以不引起踝关节活动为度;术后1周开始膝关节屈曲练习;膝关节伸展练习。利用持续被动运动训练器(continuous passive motion,CPM)被动活动踝关节,以恢复踝关节活动范围,又尽量减小了踝关节在活动时对踝穴产生的挤压应力,保持了骨折固定后的稳定性。 经过2周治疗,患者VAS评分2分,Barthel指数80分。
- 简答题1、该患者的诊断与诊断依据是?
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- 简答题2、简述踝关节骨折。
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