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[材料题] 现病史 患者,女性,3岁5个月,因“运动发育落后2年余”收治入院。患儿生后因“早产儿、颅内出血”在新生儿监护室住院治疗15天后好转出院,出院后即有运动发育落后,家属不重视,至患儿2岁仍不会行走,遂就诊于康复科,行头颅MRI示“侧脑室旁软化灶,双侧侧脑室旁对称性斑片状异常信号影,脱髓鞘改变可能”,脑电图示“异常儿童脑电图,常见低电压慢波呈短程出现”,考虑“脑性瘫痪”,建议康复训练,家长因经济因素未行康复治疗。现患儿可四点爬,能独站3~5min,可扶走,不会独走,双手会主动抓握,言语能力正常,今为进一步治疗收入院康复训练。 2.既往史 出生史:G2P2,孕32周+2天剖宫产,出生体重1800g,否认出生时有缺氧窒息史,生后母乳喂养。 发育史:运动发育落后。 预防接种史:按时进行预防接种。 家族史:父亲,30岁,体健;母亲,28岁,体健;有一姐姐,体健。否认近亲婚配,否认家族性、遗传性疾病。 3.体格检查(含康复评定) 神志清,精神可,营养中等,发育正常。全身皮肤未见皮疹,皮肤巩膜未见明显黄染、色素脱失或牛奶咖啡斑。浅表淋巴结未触及肿大,无压痛,无粘连。头颅外形正常,前囟已闭,无特殊面容,口腔无畸形,伸舌居中。颈软,呼吸平稳,胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心界不大,心尖搏动位置正常,未触及震颤,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,移动性浊音阴性。四肢脊柱无畸形,正常女童外阴。双下肢关节活动度较差,双髋关节内旋,膝关节屈曲,足外翻。改良Ashworth分级:双上肢肌张力1级,双下肢肌张力2级。膝反射亢进,双侧巴氏征阳性。 Peabody运动功能评估:粗大运动发育商(GMQ):68;精细运动发育商(FMQ):85。 4.实验室及影像学检查 头颅MRI:侧脑室旁软化灶,双侧侧脑室旁对称性斑片状异常信号影,脱髓鞘改变可能。 脑电图示:异常儿童脑电图,常见低电压慢波呈短程出现。 二、诊治经过 初步诊断:脑性瘫痪(痉挛型双瘫),脑瘫儿童粗大运动分级系统(Gross motor function classification system,GMFCS)2级。 诊治经过:完善检查及评估后,根据患儿的功能障碍情况,予以综合康复训练:粗大运动训练、精细运动训练、感觉统合训练、物理因子治疗(低频电刺激)、中西医结合康复治疗(针灸、推拿)。给予家庭康复指导,教导家长在日常生活中积极配合康复训练。经过半年的综合康复训练后,患儿粗大运动功能较前有明显进步,可独走,平衡能力欠佳。复评结果:粗大运动发育商(GMQ):72;精细运动发育商(FMQ)91分。建议患儿继续康复训练,每3个月康复科门诊随访,评估患儿功能改善情况,调整治疗方案。
简答题1、该患者诊断与诊断依据是什么?
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简答题2、还需要的鉴别诊断有?
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简答题3、处理方案及依据有?
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