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[材料题] 现病史 患者,男,30岁。因“打篮球时猛转头致颈部疼痛及活动受限2天”就诊。 患者2天前打篮球时,猛烈转头出现颈项部疼痛,左侧为甚,颈部活动不适感。当时无头晕头痛、恶心呕吐等不适。后于家中休息,并局部贴敷止痛膏药,疼痛似有加重,伴肩背部放射,并且颈部活动受限明显,侧屈、旋转尤甚。遂至医院骨科就诊,摄X线片“未见骨折及脱位”,建议理疗,现为进一步治疗来求诊。患者自发病以来精神可,饮食可,夜眠差,体重无明显变化,大小便如常。 2.既往史 有运动习惯。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。否认外伤及手术史。否认输血史。否认食物药物过敏史。否认肿瘤或家族遗传性疾病史。无烟酒嗜好。 3.体格检查(含康复评定) 神志清楚,精神一般,对答可,痛苦貌。全身浅表淋巴结不大。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。双侧额纹及鼻唇沟对称,口唇不绀,伸舌居中。双肺呼吸音清,心率75次/min,律齐,各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形。颈肩部肌紧张,颈后及双侧斜方肌压痛(+),左侧尤甚,疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)4~5分。左斜方肌痛处可触及板块状肌肉,轻度肿胀,颈部活动受限,主动关节活动度(active range of motion,AROM):前屈20°,后伸5°,左侧屈30°,右侧屈0°,左旋20°,右旋5°。四肢肌力5级,活动可。双侧肢体感觉对称。双膝腱反射(++),跟腱反射(+),巴氏征(-)。Barthel指数95分,日常生活活动轻度受限,社会参与减退。 4.实验室和影像学检查 颈椎正侧位及张口位X线片:颈椎生理曲度变直,未见明显骨折及脱位,局部软组织稍肿胀。 二、诊治经过 1.初步诊断 颈部扭伤。 2.诊治经过 患者来求诊后,予西乐葆(塞来昔布胶囊,口服,每日2次,每次100mg)止痛、妙纳(盐酸乙哌立松片,口服,每日3次,每次50mg)放松肌肉,予超短波(微热量,每日1次,每次20min)、干扰电(每日1次,每次20min)、中医定向透药(每日1次,每次20min)等理疗局部对症治疗,予手法(肌肉放松,每日1次)治疗及肌内效贴扎,并对患者进行健康教育。
简答题1、该患者的诊断及诊断依据是什么?
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简答题2、还需要与哪些疾病相鉴别?
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简答题3、该患者的处理方案及理由是什么?
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