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- [材料题] 现病史
患者,男性,50岁。因“外伤后二便失禁伴双下肢麻痛4月”入院。患者于4月前遭遇车祸,致双下肢麻痛无力及大小便无法控制,外院腰椎CT检查示“L₄/L₅椎间盘突出伴L₅椎体轻度滑脱”,诊断为“腰椎间盘突出伴L₅椎体滑脱”,在全麻下行“L₄/L₅椎间盘摘除+去骨瓣减压+内固定术”,手术顺利,术后常规给予抗感染、甘露醇脱水、甲钴胺营养神经等对症支持处理后患者病情平稳。转康复医院行康复治疗。接受截瘫肢体功能训练、运动疗法、关节松动训练、针灸、气压治疗等康复治疗。现患者仍存在以下问题:双下肢麻痛,二便功能障碍。为进一步治疗,门诊拟“马尾损伤”收治入院。发病来神清,精神可,胃纳夜眠可,留置导尿,大便需开塞露辅助,近期体重无明显改变。
2.既往史:患者既往体健。否认药物过敏史,否认疫水、疫区接触史,否认糖尿病、高血压病、冠心病史,否认传染病史。否认外伤史。手术史见现病史。
体格检查(含康复评定):T37.0℃,P82次/min,R19次/min,BP120mmHg/80mmHg。神清,对答切题流利。眼球活动可,面部感觉对称。双上肢肌力5级。双下肢肌力5级。双侧小腿、双足、鞍区浅感觉减退,余感觉双侧正常对称。双上肢腱反射(++),双膝反射、踝反射(+)。双侧巴氏征(-),霍夫曼症(-)。导尿管留置。改良Barthel指数评分:评分80分。视觉疼痛评分(visual analog scale,VAS):4分。
3.辅助检查:腰椎正侧位片(术前):L₅椎体滑脱,如图40-1所示。腰椎平片(术后):L₅椎体滑脱术后,如图40-2所示。
- 简答题1、该患者的诊断为?
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- 简答题2、还需要与哪些疾病相鉴别?
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- 简答题3、该患者的康复目标和计划?
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- 简答题4、该患者的处理方案及依据?
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