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[材料题] 现病史 患者,男性,44岁,因“突发昏迷不醒1周”入院。1周前患者与家人争吵时突发昏迷不醒,站立不稳,向左侧倾斜,呼之不应,伴有小便失禁,无大便失禁,无口吐白沫,无四肢抽搐,遂由家属送至外院急诊,当时测血压200mmHg/100mmHg,急查头颅CT提示“右侧桥脑出血”,予以监测生命体征、脱水降颅压、预防性抗感染等保守治疗后,患者生命体征平稳,但仍有神志欠清,左上肢不能抬起,不能独坐、独站,为求进一步康复诊治来我科住院。发病以来,患者神志如上述,精神软,留置胃管,夜眠一般,曾留置导尿,目前小便自解,大便自解,近期体重无进行性改变。 2.既往史 患者否认高血压病、糖尿病、冠心病和心律失常病史。否认吸烟史,有饮酒史15年,平均约半斤白酒/天。无特殊药物使用及药物过敏史。患者父母亲均有高血压病史,否认家族中有脑血管疾病。 3.体格检查(含康复评定) T37℃,P80次/min,R18次/min,BP140mmHg/80mmHg。神志欠清,格拉斯哥昏迷量表(glascow coma scale,GCS)评分:8分(睁眼4分+肢体运动3分+言语反应1分),表情淡漠,查体欠配合,留置胃管。双瞳等大等圆,直径0.3cm,对光反射存在,双眼凝视。右侧额纹变浅,右侧鼻唇沟变浅,伸舌不配合,咽反射正常存在。颈软,无抵抗,右侧肢体肌张力正常存在,左侧肢体肌张力稍低。左侧腱反射(+),右侧腱反射(++)。Babinski征、Hoffman征和Gordon征(-)。指鼻试验、跟膝胫试验不配合。左侧偏瘫肢体运动功能评定(Brunnstrom分级)欠配合。双侧面部及肢体深、浅感觉欠配合。三级平衡检测法:不能独坐,不能独站。Berg平衡量表0分。Barthel指数0分,极严重功能缺陷。 4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查:血、尿、粪常规,凝血功能,血糖,肝肾功能电解质,血脂,免疫等指标基本正常。 (2)影像学检查:头颅CT:右侧桥脑出血,如图9-1所示。颈、椎动脉及下肢血管超声无异常。头颅MRA未见明显异常。 二、诊治经过 1.初步诊断 (1)脑干出血(右侧桥脑),意识障碍,左侧肢体运动功能障碍,平衡功能障碍,日常生活能力障碍。 (2)高血压病3级,极高危组。 2.诊治经过 (1)一般治疗:完善相关检查,监测生命体征,低盐饮食,脱水降颅压(甘油果糖)、醒脑(醒脑静)治疗,每周随访头颅CT观察出血吸收情况。注意鼻饲管护理,翻身、拍背等护理宣教。 (2)康复治疗:针对肢体运动功能障碍,行神经肌肉电刺激,预防废用性肌萎缩,增强肌力;空气压力波治疗,预防水肿及下肢静脉血栓形成;偏瘫肢体综合训练促进偏瘫侧肢体运动恢复,加强偏瘫侧肢体被动及助动活动,提高患者日常活动能力。 (3)目前状况:维持3周的康复治疗后,患者神志逐渐转清,GCS评分:15分(睁眼4分+运动反应6分+言语反应5分),生命体征平稳,查体配合,四肢肌张力对称存在,Brunnstrom分级:左上肢3级,左手2级,左下肢3级。洼田饮水试验1级。三级平衡检测法:坐位平衡2级,不能独站。Berg平衡评定量表5分。改良Barthel指数40分,严重功能缺陷。
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