试题详情
- [材料题] 现病史
患者,女性,41岁,因“左侧臀部疼痛3年,加重伴左下肢放射痛2天”入院。3年前患者因“受凉”后反复出现左侧臀部隐痛,天气变化或活动劳累时疼痛加重,休息及局部热敷后好转,疼痛尚可忍受患者未予重视。2天前患者在做家务时,自感劳累后左侧臀部疼痛加重,卧床休息后未见缓解,并出现左下肢放射痛,疼痛夜间明显,步行一定距离后疼痛剧烈需休息,严重影响睡眠及日常生活。为进一步诊治,来康复医学科就诊,收住入院。
患者自发病以来一般情况正常,食欲正常,大小便正常,夜间睡眠欠佳。体重无明显变化。
2.既往史
否认其他手术外伤病史。否认高血压、糖尿病病史,否认其他慢性病史。否认药物过敏史。
3.体格检查(含康复评定)
查体:T36.8℃,P72次/min,R18次/min,BP120mmHg/70mmHg。神清,精神可。痛苦面容,行走时左下肢呈疼痛减重步态。腰椎活动无受限,双下肢未见短缩、外翻等畸形。双下肢感觉基本对称。左侧臀部坐骨神经走行区可及痛性结节,压痛(+),疼痛数字评分(numerical rating scale,NRS)4分,并伴左下肢放射痛,腰部及右下肢未及明显压痛。徒手肌力测试(manual muscle test,MMT):左侧足趾背屈肌力5-级,余下肢肌力5级。双侧腱反射(++),直腿抬高试验:左下肢抬高30°开始出现疼痛,抬高60°后疼痛好转;右下肢阴性。左侧梨状肌紧张试验阳性。日常生活活动能力(active of daily living,ADL)评定:改良Barthel指数95分。
4.实验室和影像学检查
(1)左髋关节X线片:左髋关节未见明显异常,如图80-1所示。
(2)腰椎CT:腰椎轻度退行性改变,L
、L₅-S₁腰椎间盘膨出。 (3)腰椎MRI:腰椎轻度退行性变,L
、L₅-S₁腰椎间盘膨出,硬膜囊轻度受压,如图80-2所示。
5.诊治经过:建议患者卧床休息,注意下肢、臀部的保暖,避免过劳及风寒湿的不良刺激,避免剧烈运动及长距离步行,避免髋部内旋动作。康复治疗予以低频电刺激止痛、超声松解粘连、微波促进炎症吸收;手法放松痉挛的梨状肌,结合适度运动疗法改善下肢及腰部肌力。同时给予甲钴胺注射液(每天一次,每次0.5mg,肌注),布洛芬缓释胶囊(每天2次,每次0.3g,口服)改善症状。 目前状况:2周后患者症状明显改善,左臀部疼痛及左下肢放射痛较前减轻,NRS评分1~2分,肌力5级,双侧直腿抬高试验(-),予以出院,门诊随访及继续康复治疗。
- 简答题1、该患者的诊断是什么?
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- 简答题2、诊断依据有哪些?
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