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- [材料题] 【病历汇报】 病情 患者女性,41岁,因发现左乳肿块1周步行入院。患者于1周前发现左侧乳房1个肿块,鸡蛋大小,局部无红肿,无疼痛,无乳头凹陷,无乳头溢液,无发热,无咳嗽,无骨关节疼痛,为求进一步诊治,遂收入我科。自发病以来,患者一般情况良好,饮食正常,体重无明显变化,睡眠正常,小便正常,大便正常。既往无高血压病、心脏病、糖尿病等慢性疾病,无饮酒史、吸烟史及家族史。 护理体查 体温37℃,脉搏76次/分,呼吸20次/分,血压110/74mmHg。发育正常,营养良好,神志清楚。两侧乳房发育良好,基本对称,双侧乳房皮肤无红肿,双侧乳头无溢液,于左侧乳房2点可及一个大小约5cm×5cm肿物,质硬,边界不清,活动度差,局部有皮肤凹陷,乳头有牵拉,右侧乳房未及肿物,双侧腋下未及肿物,双侧锁骨上未及肿物。 入院诊断 左乳肿块:癌? 手术情况 完善术前准备,在全麻下行左侧乳腺癌改良根治术。麻醉满意,手术顺利。术后伤口予以胸带加压包扎,留置负压引流管1根。术后体温36℃,脉搏82次/分,呼吸20次/分,血压120/70mmHg,SpO₂98%。 辅助检查 乳房B超示双乳小叶增生,左乳腺实质性肿块:考虑癌,左侧腋窝多发淋巴结肿大;双乳钼靶左乳下象限皮肤局限性增厚并左乳头内陷;双侧乳腺小叶增生;右腋下淋巴结肿大。术前行左乳肿块巴德针穿刺,石蜡病理学检查:肿物低级别导管内乳头状癌,伴散在钙化、微小浸润。胸部X线片示双下肺感染可能;左侧肺底积液。左乳下象限皮肤局限性增厚并左乳头内陷原因待查;双侧乳腺小叶增生;右腋下淋巴结肿大。 主要的护理问题 有患侧上肢水肿、切口愈合延迟的可能;自我形象紊乱,与乳房缺如有关;自理缺陷;焦虑;相关疾病知识缺乏。 目前主要的治疗及护理措施 休息、吸氧、心电监护;补液、抗感染等对症、支持治疗;解除疼痛;伤口局部加压包扎,观察伤口渗血情况,并观察有无胸闷等;化疗。
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