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[材料题] 一、病历资料 1.现病史 患者，男性，68岁。因“头晕乏力20天，加重伴心悸1周”入院。患者20天前无明显诱因自觉头晕乏力，上三层楼梯感气急，但未引起重视。1周前上述症状加重伴心悸，休息后略缓解，遂来我院门诊，查血常规发现三系减少，以全血细胞减少待查收住院。近半年来胃纳差，饮食不规律，荤食基本不吃。否认黑便与血便史，无发热、腹痛、腹泻等症状。患者自发病以来，睡眠可，体重减轻约5kg。 2.既往史 自述既往有慢性胃炎史20余年，不规则服用奥美拉唑与中药治疗，近期未随访过胃镜。否认乙肝、结核等传染病史。无特殊药物使用及药物过敏史。 3.体格检查 T37.2℃，BP130mmHg/75mmHg，R21次/min，P84次/min。体型较消瘦，神志清，精神差，对答切题，查体合作，中重度贫血貌。巩膜稍显黄染，睑结膜明显苍白。舌面光滑如镜。全身皮肤无瘀点瘀斑，未见肝掌与蜘蛛痣。HR84次/min，律齐，心尖区可及Ⅱ级吹风样收缩期杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平软，无压痛，未触及包块。肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。双下肢轻微水肿。 4.实验室和影像学检查 血常规：RBC0.99×10¹²/L，Hb52g/L，WBC2.9×10⁹/L，PLT56×10⁹/L，Ret0.3%；HCT0.26，MCV125fl，MCH35pg，MCHC32g/L。白细胞分类：N70%，LY23%，MO6%，E1%；血清铁蛋白186μg/L，叶酸20.4nmol/L，维生素B12＜45μmol/L。 尿常规：（－）。粪常规及隐血（－）。肝功能：TB37.6μmol/L，DB4.7μmol/L，TP62g/L，ALB28g/L，GLB32g/L，LDH－C420IU/L。肾功能、电解质正常。甲状腺功能正常；肿瘤标志物全套（－），风湿全套（－）。Coombs试验（－）。 骨髓穿刺：骨髓增生明显活跃，粒红比0.8：1。三系细胞均有不同程度的巨幼样改变，以红系为著。可见核畸形、核碎裂与多核巨幼红细胞，胞浆丰富、胞核呈疏松网状或点网状，核分裂象和Howell－Jolly小体易见。粒系增生活跃，中幼粒、晚幼粒与杆状核细胞可见巨幼变，部分分叶核细胞分叶过多，各期细胞比例正常。全片找到巨核细胞17只，胞体巨大，胞核分叶过多与核碎裂，胞质内颗粒减少，片中血小板散在少见。 腹部B超：①肝脏正常大小，肝左叶内稍强回声光团，考虑血管瘤可能大。②胆脾胰双肾未见异常。 胃镜：食管各段形态与黏膜色泽正常。胃底黏膜可见片状糜烂与数个散在陈旧出血点，胃体部黏膜色泽苍白、形态未见异常。胃角弧形、光滑。胃窦蠕动良好，未见溃疡及瘢痕。十二指肠球部及降段黏膜未见异常。结论：慢性浅表性胃炎（胃底糜烂）。 纤维结肠镜：结肠镜至盲肠，所见各段肠道黏膜色泽苍白，未见充血水肿、未见肿块与息肉。距肛门40cm反复检查四遍，未见异常。肛门指检：无异常。结论：纤维结肠镜检（－）。 二、诊治经过 初步诊断：巨幼细胞性贫血（维生素B12缺乏）；慢性浅表性胃炎。 诊治经过：入院后完善各项检查，通过详细询问生活史与饮食习惯，结合实验室检查结果，与其他可引起全血细胞减少的常见疾病做鉴别诊断，明确为维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血。立即开始补充维生素B12与叶酸，同时适当增加高蛋白饮食，治疗后随访血常规变化。1周后外周血白细胞、血小板上升，网织红细胞比例升高达3.5%，血清乳酸脱氢酶下降。2周时复查血常规示：RBC2.13×10¹²/L，Hb84g/L，WBC7.6×10⁹/L，PLT210×10⁹/L，HCT0.33，MCV102fl，Ret2.7%；LDH－C147IU/L。患者精神状态明显好转，胃纳恢复正常。进一步行腹部B超与胃肠镜检查排除消化道肿瘤，予出院门诊继续治疗。
简答题1、巨幼细胞性细胞贫血的鉴别诊断有哪些？

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简答题2、巨幼细胞性贫血的骨髓象特点有哪些？

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简答题3、维生素B12缺乏的病因有哪些？

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