_长北

[材料题] 患者，女，35岁。受凉后发热、咳嗽、胸痛约10天，经青霉素、链霉素治疗后体温下降胸痛缓解，但出现低热、乏力、背胀、胸痛。查体：左中下肺野叩浊音，呼吸音消失。血：WBC10.6×10⁹/L，N 0.76。胸片示左下肺大片密度增高阴影，遮盖左膈肌影。

正确答案：根据患者的病史和症状，最可能的诊断是结核性胸膜炎。结核性胸膜炎：患者受凉后出现发热、咳嗽、胸痛，经抗生素治疗后体温下降胸痛缓解，但出现低热、乏力等症状，胸片显示左下肺大片密度增高阴影，这些均符合结核性胸膜炎的特点。结核性胸膜炎可导致胸膜积液，查体发现叩浊音和呼吸音消失也支持这一诊断。
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正确答案：结核性胸膜炎的确诊需要以下辅助检查：①X线胸片检查：是诊断肺结核的常规首选方法，可以显示病变的位置和形态。②直接涂片抗酸杆菌镜检：这是一种简单、快速、易行和较可靠的方法。③结核菌素皮肤试验（TST）：是判断是否存在结核菌感染的主要检测方法，通常以≥5mm作为阳性判断标准。④病原学检查：包括痰或胸水的抗酸杆菌检查，至少检测两次。⑤胸水检查：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。结核性胸膜炎的胸水为渗出液，单核细胞为主，胸水腺苷脱氨酶（ADA）常明显升高，通常≥40U/L。⑥超声检查：胸部超声是结核性胸膜炎诊断及评估的首选影像学方法。⑦胸膜活检：胸膜活检发现结核性肉芽肿或干酪坏死可确诊结核性胸膜炎，阳性率71％～88％，胸膜活检标本其结核分枝杆菌培养阳性率70％有助于诊断。⑧组织病理学活检：在痰、胸水、或胸膜活检中找到结核分枝杆菌，或在胸膜找到结核性肉芽肿以及胸水中腺苷脱氨酶（ADA）增高等支持诊断的依据。以上这些检查有助于确诊结核性胸膜炎。
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正确答案：结核性胸膜炎的预防措施与预防肺结核的措施相似，主要包括：①卡介苗接种：新生儿接种卡介苗是预防结核病的基本措施之一。②及时发现和治疗肺结核患者：结核病患者是结核分枝杆菌的传染源，及时发现和规范治疗肺结核患者，可以减少结核分枝杆菌的传播。③增强个人免疫力：通过合理饮食、适量运动、充足睡眠和避免过度劳累来提高身体抵抗力。④改善居住环境：确保居住和工作环境通风良好，减少空气中结核分枝杆菌的浓度。⑤避免密切接触：减少与已知结核病患者的密切接触，特别是在患者未接受规范治疗或治疗初期。⑥戴口罩：在流行病区或与结核病患者接触时，戴口罩可以减少吸入结核分枝杆菌的风险。⑦定期体检：定期进行胸部X光或CT检查，尤其是对于高风险人群，有助于早期发现结核病变。⑧健康教育：通过健康教育提高公众对结核病的认识，了解结核病的传播途径和预防措施。⑨隔离措施：对于确诊的开放性结核病患者，在传染期应采取适当的隔离措施。⑩营养支持：保证充足的营养摄入，特别是蛋白质和微量营养素，以维护免疫系统的健康。
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正确答案：结核性胸膜炎的治疗原则主要包括以下几个方面：①抗结核治疗：使用抗结核药物是治疗结核性胸膜炎的关键，需要在医生指导下长期规律用药。②胸腔穿刺抽液：当胸腔积液较多时，可能需要进行胸腔穿刺，抽取胸膜积液，以减轻症状并保护肺功能。③糖皮质激素治疗：对于某些患者，如果持续产生胸腔积液、需要反复抽液，可以谨慎使用糖皮质激素治疗，以减轻结核中毒症状、促进胸腔积液吸收。④对症支持治疗：注意休息，避免劳累；有高热时使用退热药物；胸痛明显时使用镇痛药物。⑤营养支持：保证充足的营养摄入，适当增加热量、蛋白质的摄入。⑥定期监测：在治疗过程中，需要定期监测患者的病情变化和药物的副作用。⑦预防胸膜粘连：因为结核性胸膜炎胸液中蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，故原则上应尽快抽尽胸腔内积液。⑧个体化治疗：根据患者的具体情况，如年龄、病情严重程度、伴随疾病等，制定个性化的治疗方案。⑨长期管理：结核性胸膜炎的治疗可能需要较长时间，患者需要有长期治疗和随访的准备。⑩健康教育：教育患者了解疾病知识，增强自我管理能力，遵医嘱服药和复查。这些治疗原则有助于控制病情，减少并发症，提高治愈率。
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正确答案：结核性胸膜炎病发主要由于结核杆菌感染和机体敏感性增强两种因素共同作用所致。结核性胸膜炎可以是结核分枝杆菌的原发感染，也可以是继发性于肺结核的胸膜病变。既往胸液结核分枝杆菌培养阳性率在25％以下，传统认为结核性胸膜炎的发病主要是由于结核分枝杆菌的菌体蛋白引起迟发型变态反应导致胸腔积液，现在发现胸膜活检有50％～80％的病例胸膜上有典型结核结节形成，胸膜组织结核分枝杆菌培养阳性率也在50％以上，故目前认为其发病是胸膜在遭受结核杆菌感染后产生针对其抗原成分的变态反应。
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