1.现病史

患儿，女性，2岁。因“生后发现心脏杂音”入院。

患儿生后体检发现心脏杂音，平时易感冒，有多汗、婴幼儿期有喂养困难表现，近1年来症状有所改善。

2.既往史

G₁P₁，产前胎儿超声检查未及异常。体格略瘦，生长发育基本正常。接受正规预防接种。父母体健，无特殊疾病家族史。无继往手术史，无药物过敏史。

3.体格检查

T36.5℃，HR104次/min，SPO₂98％，BP96mmHg/50mmHg，上下肢血压关系正常。一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，胸骨左缘二、三肋间可闻及Ⅱ级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音分裂；腹部平软，肝脾无肿大；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。

4.实验室及影像学检查

胸片：肺充血，心影饱满，以右房右室增大为主。

心电图：窦性心律，电轴右偏，提示右室增大。

超声心动图：右房、右室内径增大，房间隔存在左向右分流，回声失落15mm。