现病史 患者，女性，54岁，因“1个月前无明显诱因下出现皮肤巩膜黄染”就诊。患者无恶心呕吐，无寒战发热，自觉无明显腹痛，无腹泻，大便成型、色变浅，小便色渐黄，遂前往外院就诊。查磁共振胰胆管造影（MRCP）提示：胆囊体积较大，形态不规则，肝内胆管扩张，管径粗细不均匀，最宽约7mm，左右肝管汇合处管径变细，腔内未见明显充盈缺损灶。肝外胆管未见明显扩张，腔内未见明显充盈缺损灶。经护肝等保守治疗后症状未明显改善，遂1周前于外院行逆行性胆胰管造影（ERCP），术中造影提示肝总管至左肝管开口处见明显狭窄，肝外胆管未见明显扩张，未见明显充盈缺损，考虑Ⅳ型胆管癌，放置内支架并放置鼻胆管引流。术后黄疸渐减轻，总胆红素浓度降至64.5μmol/L，结合胆红素浓度降至34μmol/L，间接胆红素浓度30.5μmol/L，为求进一步诊疗来本院就诊，收入病房。2.既往史：患者既往体健，无特殊疾病史，无食物药物过敏史，无手术外伤史。3.体格检查：患者神清，精神可。视诊：皮肤巩膜黄染；全腹平坦，腹壁静脉未见，腹式呼吸存在，胃肠蠕动波不可见。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，未及腹块，Murphy征（－）。叩诊：无移动性浊音，肝区轻度叩痛，无肾区叩击痛。听诊：肠鸣音可及，无亢进。Courvoisier征（＋）。4.实验室和影像学检查（1）肝功能检测：TB浓度为57.2μmol/L；DB浓度为23.7μmol/L；Alb水平为35g/L。（2）肿瘤指标：CA－125水平为11.7IU/ml；CA－199水平为125.2IU/ml；癌胚抗原（CEA）水平为2.24mg/ml；甲胎蛋白（AFP）水平为3.4ng/ml。（3）外院MRCP报告：胆囊体积较大，形态不规则，走行迂曲，胆囊腔内未见明显充盈缺损灶。胆囊管未见明显扩张，腔内未见明显充盈缺损。肝内胆管扩张，管径粗细不均匀，最宽约7mm，左右肝管汇合处管径变细，腔内未见明显充盈缺损灶。肝外胆管未见明显扩张，腔内未见明显充盈缺损灶。胰管走行迂曲，粗细尚均匀，未见明显扩张。（4）外院ERCP术中所见：肝总管至左肝管开口处见明显狭窄，肝外胆管未见明显扩张，未见明显充盈缺损。胆囊未显影，胰管未显影，考虑Ⅳ型胆管癌。（5）上腹部CT血管造影（CTA）：腹腔大血管未见明显异常改变，肝门区占位，胆管结构紊乱，肝内胆管扩张（见图34－1）。