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简答题【病历摘要】男性，60岁。因发作性胸痛2个月，加重1周入院。 　　患者2个月前开始出现活动性胸部压榨样疼痛，疼痛时伴有胸闷，恐惧感。疼痛放射至颈部和左上臂，持续5～10分钟，伴出汗，无明显头晕和头痛，休息几分钟后可缓解，未予特殊治疗。1周前上述症状加重，每天发作3～4次，夜间休息时也有发作，程度较前剧烈，含服硝酸甘油可迅速缓解。患病以来精神食欲好，睡眠差，大、小便正常，体重无明显变化。 　　既往史：高血压病病史4年，最高血压160/95mmHg，未服药治疗。否认有糖尿病和高脂血症。吸烟史30年，每天约30支。 　　体格检查：体温36.7℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压160/90mmHg。体形稍胖，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界正常大小，心率75次/分，心律齐，心音稍减弱，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。 　　辅助检查：肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)正常。心电图示窦性心律，V～V导联ST段水平型压低0.1～0.3mV。
  • 【初步诊断】 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病。 2.不稳定型心绞痛。 3.心功能Ⅰ级。 4.高血压病2级（极高危）。 【诊断依据】 1.明确的诱因和危险因素 活动时发病，有高血压病、吸烟。 2.典型心绞痛的临床表现 压榨样胸痛，放射至颈部和左上臂，持续5～10分钟，伴出汗，休息或含服硝酸甘油可缓解。 3.体格检查 血压高(160/90mmHg)，心音减弱。 4.实验室检查 心肌坏死标记物正常，心电图示ST段水平型压低。 【鉴别诊断】 1.急性心肌梗死。 2.肥厚型心肌病。 3.肋间神经痛和肋软骨炎。 4.心脏神经症。 【进一步检查】 1.动态观察心电图、心肌坏死标记物。 2.血常规、凝血功能、血生化。 3.超声心动图。 4.胸部X线片。 5.必要时行冠状动脉造影检查。 【治疗原则】 1.一般治疗：卧床休息，吸氧，心电监护。 2.解除疼痛：如硝酸酯类药物、如β受体拮抗药。 3.抗凝及抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷、肝素。 4.降压治疗：如血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)、β受体拮抗药。 5.他汀类药物：调节血脂，稳定斑块。 6.必要时行冠状动脉造影、介入或手术治疗。

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