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简答题男性,44岁。咳嗽、咳痰伴发热1周。 患者1周前受凉后出现阵发性咳嗽,咳黄色脓痰,伴畏寒、发热、胸闷,体温最高达39.5℃,无咯血。院外自行口服复方乙酰氨基酚片、阿莫西林,症状无明显缓解,且逐渐出现气短。自发病以来,精神、食欲差,睡眠可,大小便未见异常,体重无明显变化。平素体健,否认传染病接触史。吸烟20余年,20支/日。偶有饮酒,无遗传病家族史。 查体:T38.8℃,P99次/分,R30次/分,BP118/70mmHg。急性热病容,精神差。口唇轻度发绀,全身浅表淋巴结未触及肿大。扁桃体无肿大。双下肺叩诊稍浊,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及细湿啰音,未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。叩诊心界不大,心率99次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 辅助检查:血常规:Hb128g/L,RBC4.68×1012/L,WBC10.0×109/L,N0.89,Plt291×109/L。肝肾功能无异常。胸部X线片:双肺纹理增多,双下肺可见斑片状阴影。 根据上述案例,回答下列问题: 1.写出该患者最可能的诊断及诊断依据,需要与哪些疾病相鉴别? 2.为明确诊断需做哪些检查? 3.该患者的治疗原则是什么?
  • 【初步诊断】 (1)双下肺重症(细菌性)肺炎; (2)呼吸衰竭。 【诊断依据】 (1)双下肺重症(细菌性)肺炎: ①中青年男性,受凉后急性起病,以咳嗽,咳黄痰伴畏寒、发热为主要表现,体温≥38℃。 ②查体:呼吸频率显著增快,口唇发绀,急性热病容,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及细湿啰音。③血常规提示白细胞总数及中性粒细胞比例增高。④胸部X线片示双肺纹理增多,双下肺可见斑片状阴影。(2)呼吸衰竭:①患者拟诊"双下肺炎";②查体:呼吸频率显著增快,口唇发绀。 【鉴别诊断】 ①其他病原体所致肺部感染。 ②慢性阻塞性肺疾病急性加重期。 ③非感染性肺部疾病。 【进一步检查】 ①病原学检查:痰涂片革兰染色、抗酸染色、涂片找真菌,痰培养+药敏; ②血细菌培养。 ③动脉血气分析; ④胸部CT(HRCT)检查; ⑤必要时行支气管镜检查。 ⑥必要时行肺功能检查。 【治疗原则】 ①卧床休息,吸氧,加强支持治疗。 ②经验性抗感染治疗,根据疗效以及病原学药敏试验结果及时调整治疗方案。 ③对症治疗,包括退热、止咳、祛痰等。 ④必要时无创通气或机械通气。

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