试题详情
[材料题] 1.现病史 患者，男性，61岁，因“反复头晕10年加重1周”到社区卫生服务中心就诊。患者13年前无明显诱因下出现反复阵发性头晕，数次诊室测血压大于140mmHg/90mmHg，最高为210mmHg/120mmHg，诊断为“高血压病”。社区卫生服务中心全科医生给予降压药物治疗，并纳入社区高血压管理，每2周随访一次，患者规律服药，积极改变不良生活方式，已戒烟，无重度饮酒、失眠等其他危险因素，血压仍控制不佳，全科医生多次调整降压药物。最近1月的治疗方案为：拉西地平4mg qd、安博维150mg qd、康忻2.5mg qd、氢氯噻嗪25mg qd联合降压，血压控制在150mmHg/90mmHg。一周前患者旅游劳累后出现头晕症状加重，无恶心呕吐，无头痛晕厥，无视物旋转或耳鸣等伴随症状。本次就诊时，在诊室测血压达220mmHg/106mmHg，全科医生即予以口服拜新同30mg，1h后血压降至180mmHg/100mmHg，联系120将患者转诊到上级医院进一步诊治。 2.既往史 10年前因活动后胸闷、气促行心肌灌注显像，提示心肌缺血，诊断为“冠心病”。高脂血症史七年。 五年前曾有一过性尿微量蛋白升高史。吸烟20支/天×30年，已戒烟半年，否认饮酒史。无手术、过敏史。妻和一子健康，父母均有高血压、冠心病史。 3.体格检查 T37.0℃，P88次/min，R21次/min，BP220mmHg/106mmHg，Ht178cm，Wt88kg，BMI27.7kg/m²。两肺呼吸音粗，未及干湿啰音；HR88次/min，律齐，未及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿；神经系统未及异常。眼底镜检查无视网膜血管的扭曲，无视乳头水肿。 4.实验室和辅助检查 社区卫生中心检测指标： 肝功能：TB14μmol/L，DB3.5μmol/L，TP66.8g/L，ALB41.9g/L，ALT27IU/L，AST19IU/L，γ－GT33IU/L。 肾功能：BUN5.88mmol/L，Cr71μmol/L，估算GFR（根据MDRD方程）78.98，UA419μmol/L。 FBG5.02mmol/L，HbA1c5.9％。 TC5.22mmol/L，TG2.9mmol/L，HDL0.97mmol/L，LDL3.05mmol/L。 尿蛋白（－），尿酮体（－）。 上级医院检测指标： 卧位时肾素（PRA）0.10ng/（ml·h），血管紧张素Ⅱ（ANGⅡ）25.65pg/ml，醛固酮（ALD）214.16pg/ml，ACTH－8am7.77pg/ml。 脑利钠肽前体（Pro－BNP）：29.70pg/ml。 MYO24.30ng/ml，CK－MB0.8ng/ml，Tn0.0ng/ml。 心电图：Ⅰ°房室传导阻滞，左心室高电压。 头颅磁共振：皮质下腔隙灶。 心脏彩超：主动脉根部及升主动脉增宽，主动脉右冠窦稍膨出；轻度二尖瓣反流；轻度三尖瓣反流；左室收缩功能正常。 腹部超声：双侧肾上腺区、腹主动脉旁未见明显肿块，双侧肾动脉未见明显狭窄。 颈部血管超声：双侧颈动脉内膜毛糙，内中膜局限性增厚，左侧颈总动脉窦斑块形成。 腹部血管超声：腹主动脉多发斑块形成，下腔静脉管腔通畅，未见明显栓塞。 下肢动脉超声：右侧股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉多发斑块形成；左侧股浅动脉、股深动脉、腘动脉多发斑块形成。 5.诊治经过 全科医生了解到患者近期因旅游比较劳累，无睡眠、运动、服药不规律、感染及情绪波动等其他情况。本次就诊时，在诊室测血压达220mmHg/106mmHg，头晕加重，需警惕发生急性脑血管意外，故全科医生立即予以口服拜新同30mg，一小时后血压降至180mmHg/100mmHg，联系120将患者转诊到上级医院。转院后患者行头颅磁共振检查示皮层下腔隙灶，未见急性脑血管意外，诊断为高血压亚急症，于24～48h内将血压缓慢降至160mmHg/100mmHg。患者联合服用四种降压药物，血压控制仍不佳，且醛固酮偏高，需除外继发性高血压可能，但患者ALD/PRA＜10，PRA、ANGⅡ、ACTH－8am均正常，且腹部超声示双侧肾上腺区、腹主动脉旁未见明显肿块，双侧肾动脉未见明显狭窄，故可排除原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄等继发性高血压，诊断为难治性高血压（顽固性高血压）。患者治疗效果不佳与其病程长，动脉粥样硬化程度严重，血管弹性减退相关，亦与药物剂量有关，故治疗上调整为拜新同30mg qd、安博维300mg qd，康忻5mg qd口服；同时因醛固酮偏高，将利尿剂改为螺内酯片20mg Bid口服治疗。24h后，患者血压降至160mmHg/96mmHg，72h后，血压降至140mmHg/90mmHg，加用阿司匹林100mg qd抗血小板，立普妥20mg qn调脂治疗。1周后患者血压控制平稳，出院。 1月后，患者至全科门诊就诊，复查肝、肾功能、心肌酶谱、电解质均正常，血压138mmHg/88mmHg，且无明显胸闷、气促，亦无心动过缓、下肢水肿等药物不良反应。全科医生嘱其继续目前降压、利尿、抗血小板及调脂治疗，对其加强高血压教育，建议体重指数控制在24kg/m²以下；戒烟，通过心理支持和行为指导治疗心理依赖，必要时可用尼古丁替代治疗相关制剂、安非他酮和伐尼克兰等戒烟药物减轻戒断症状；限盐，建议食盐量＜6g/d；合理膳食，控制总热量摄入、高纤维低脂饮食；增加体育锻炼，每次30min左右，每周3～5次；同时注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡；定期监测血压、血糖、血脂、肝肾功能、电解质（尤其是血钾）等指标。
简答题1、该患者的诊断是什么？

  • 关注下方微信公众号，搜题查看答案

简答题2、诊断依据有哪些？

  • 关注下方微信公众号，搜题查看答案

简答题3、该患者的处理方案及理由是什么？

  • 关注下方微信公众号，搜题查看答案

热门试题