试题详情
- [材料题] 现病史
患者,男性,20岁。因“外伤后双下肢活动不利伴感觉和二便障碍6月余”入院。患者于6月前车祸致胸腰部明显疼痛、活动受限伴疼痛、不能站立,急送外院就诊查CT示“T₁₂椎体骨折,L₁-L₂左侧横突骨折,T₁₀-T₁₂肋骨骨折,脾脏挫裂伤、腹腔盆腔积血”,诊断为“脾脏挫裂伤,腹腔盆腔积血,多发骨折”收住入院,当日在全麻下行“脾脏切除术”,术后转ICU治疗。4周后病情稳定转入骨科,全麻下行“T₁₂骨折切开复位后路减压十内固定术”,术后待病情稳定后行康复训练。现患者腹股沟以下感觉、运动障碍,可独坐,站立、行走不能,二便障碍,现为求进一步治疗,门诊拟“胸椎骨折术后,脊髓损伤”收治入院。
病程中,患者反复出现尿液混浊,尿常规白细胞明显升高。患病以来患者神志清,精神可,胃纳、睡眠正常,大小便失禁,无体重明显下降。
2.既往史
反复尿路感染。否认药物过敏史,否认疫水疫区接触史,否认糖尿病、高血压病、冠心病史,否认传染病史。否认外伤史。手术史见现病史。
3.体格检查《含康复评定)
T37.0℃,P82次/min,R19次/min,BP110mmHg/80mmHg,神清,精神可,对答流利。眼球活动可,面部感觉对称,咽反射对称,伸舌居中。腰背部见手术瘢痕。骶尾部可见-2cm×1cm皮肤坏死伴水泡。双上肢肌力、肌张力、感觉、反射正常。双下肢肌力0-0-0-0-0级。双侧T₁₂平面以下感觉减退,L₁平面及以下感觉消失,肛周区感觉无保留。双下肢肌张力改良Ashworth分级:双侧内收肌张力3级,双侧股四头肌3级,双侧屈膝肌肌张力3级。双侧跟腱紧张。双侧膝反射(+++),踝反射(+++)。双侧巴氏征(+)。美国脊髓损伤学会分级法(ASIA):A级,截瘫,双侧感觉平面T₁₂,运动平面同感觉平面。感觉评分:左37分、右37分;运动评分左25分、右25分。球肛门反射(+)。无法独立维持坐位。导尿管留置。Barthel指数:30分。
4.实验室和影像学检查
胸椎CT:T₁₂骨折,如图38-1所示。
二、诊治经过 1.初步诊断 (1)胸12椎体骨折伴脱位术后,脊髓损伤ASIA:A级,截瘫,神经平面T12、神经源性膀胱、神经源性直肠。 (2)压疮。 2.诊治经过 患者入院后完善相关检查,予巴氯芬、乙哌立松降低肌张力,甲钴胺、维生素B₁营养神经。同时予截瘫肢体功能训练,关节松动训练,运动疗法,电子生物反馈改善肢体功能,气压治疗预防下肢静脉血栓,针灸改善身体内环境,激光+红外线促进压疮部位愈合。并每天压疮部位换药,预防感染。因患者双下肢肌张力极高,影响患者日常护理和下肢功能恢复,告知患者肉毒素注射风险及益处后,患者表示理解,愿意行电刺激引导下靶肌肉肉毒素注射,共500IU,双侧长收肌75IU、大收肌75IU、内侧腘绳肌50IU、外侧腘绳肌50IU,注射后患者无特殊不适,治疗后加强下肢髋关节外展及伸膝的牵伸。
- 简答题1、该患者的诊断是什么?
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- 简答题2、患者处理方案及依据有?
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- 简答题3、简述压疮及压仓处理。
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