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- [材料题] 1.观病史 患者,男性,65岁,因“反复发热、咳嗽1月余”就诊。患者1月前无明显诱因出现发热,体温在37.5~38.5℃,咳嗽,咯少许白痰,无咯血、盗汗、头痛、畏寒,无黄染,无咽痛,无恶心、呕吐,无腰酸、腰痛,无血尿,无尿频、尿急,无关节痛。在社区卫生服务中心就诊检查发现血常规:WBC12.6×10⁹/L,N82.0%。胸片检查提示:左下肺少许斑片状影,诊断“左下肺炎”。给予头孢呋辛3.0g一天两次静滴治疗及复方甘草合剂等对症治疗。用药3天后,体温略有下降,37.0~37.5℃,继续给予头孢呋辛静滴治疗1周后,咳嗽症状略有改善,但患者再次出现发热,37.5~38.0℃,伴有咳嗽,无咯血、咳痰,发热时伴有下肢乏力。为进一步诊治来社区卫生服务中心就诊。 发病以来,睡眠欠佳,食欲一般,精神尚可,二便正常,体重明显减轻,半年内体重减轻4kg左右。 2.既往史 否认结核病、伤寒、肝炎等传染病史,否认重大手术史,否认药物食物过敏史。否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。否认冶游史,已婚已育,育1子,有烟酒史30年,20支/3天,少量饮酒,以饮黄酒为主。否认家族中存在糖尿病、高血压、结肠癌等遗传家族病史。 3.体格检查 T38.0℃,P91次/min,R18次/min,BP126mmHg/74mmHg。神清,气平,皮肤、结膜无明显瘀点、瘀斑。浅表淋巴结未及明显肿大。咽无充血。双肺呼吸音粗,左下肺闻及少量干湿啰音。HR91次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,未及明显包块,肝、脾肋下未及,移动性浊音(-),肠鸣音3~5次/min。四肢关节无明显肿大及畸形,可见杵状指,四肢肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。 4.实验室和辅助检查 血常规检查:RBC4.2×10¹²/L,Hb135g/L,PLT161×10⁹/L,WBC12.6×10⁹/L,N82%,LY12%,MO3.1%,E1.9%。 尿常规检查:RBC(-),WBC(-),蛋白(-)。 肝功能检查:TB9.5μmol/L,DB4μmol/L,IB5.3μmol/L,ALB40g/L,GLB28g/L,ALT35IU/L,AST36IU/L。 肾功能检查:BUN4.9mmol/L,Cr46μmol/L,UA300μmol/L。 ESR79mm/h,CRP26.7mg/L。抗O(-),RF(-),TB-Ab(-),乙肝标志物:HBsAb(+),其余阴性,HAV及HCV抗体(-)。肿瘤标志物:CA125 45IU/ml,CA153 35IU/ml,CEA、AFP正常。腹部B超检查:肝、胆、胰、脾、双肾、后腹膜未见明显异常。胸片检查:左下肺少许斑片状影,未见占位性病变征象。影像学检查:胸部CT显示左肺下叶结节。病理学检查:纤维支气管镜下肺活检病理示腺癌。
- 简答题1、该患者的诊断是什么?
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- 简答题2、诊断依据有哪些?
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