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考前冲刺二(案例分析题)
| 2019 | 模拟试题 |
| 14.00分 | 4题 |
| 200分钟 | VIP独享 |
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- [材料题] 1、患者女性，74岁。8年前发现血压高，最高血压为174/110mmHg，平时未规律服药，血压一般在140～150/90～100mmHg，无中风、偏瘫，无活动后气促、乏力，无夜间不能平卧等情况。7天前于下楼时出现胸前区疼痛，休息后仍持续，约20分钟后稍有缓解，无恶心、呕吐、晕厥等症状。2天前患者于大便后再发胸痛，伴呼吸困难、心悸，于当地医院就诊时血压未测出，考虑为“急性右室心肌梗死”，给予升血压治疗（具体治疗不详），效果不佳，仍有呼吸困难、心悸，并出现腹胀、食欲缺乏、脚踝水肿等不适，为求进一步诊断，特来我院就诊，急诊科以“急性心肌梗死，右心衰竭？”收治入院。起病来，患者精神、食欲差，体力下降。患者既往无糖尿病史及高脂血症，否认吸烟史、药物过敏史及类似疾病家族史。
- 多项选择题1>.根据目前的信息，对该患者可能诊断应为
A、高血压并发心衰
B、急性冠脉综合征
C、急性右室心梗
D、右心衰竭
E、急性肺栓塞
F、急性感染诱发心衰
- 多项选择题2>.［体检结果］T36.6℃，R26次／分，P116次，分，BP82/54mmHg，神志清楚，口唇轻度发绀，气管居中，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉怒张。呼吸急促，胸廓对称，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显的干湿啰音。心界不大，心音有力，心率116次／分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期2/6级收缩期杂音。腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈回流征(+)，移动性浊音阴性，双下肢凹陷性水肿，双下肢静脉曲张明显。 根据目前的信息，该患者心衰的可能病因为
A、急性右室心肌梗死
B、肥厚型心肌病
C、急性肺栓塞
D、高血压
E、心脏瓣膜关闭不全
F、扩张性心肌病
- 多项选择题3>.［辅助检查结果］①血常规：白细胞11.2×10
/L，中性粒细胞：79.26%，红细胞4.3×10
/L，血红蛋白116g/L，血小板183×10/L。②尿常规：尿比重>1.03，蛋白1+，余阴性。③肝功能：谷草转氨酶57U/L↑，谷丙转氨酶48U/L↑，余无异常。④肾功能、电解质：尿素氮6.19mmol/L，血肌酐74.5μmol/L，尿酸405.1μmol/L，K
4.2mmol/L，Na142mmol/L。⑤空腹血糖5.39mmol/L，总胆固醇3.74mmol/L，甘油三酯1.57mmol/L，HDL-C 1.10mmol/L，LDL-C 1.83mmol/L。⑥Tnl0.882ng/ml↑，D-二聚体1.6mg/L↑。⑦NT-pro BNP 11884pg/ml↑。⑧凝血功能：PT 14.5s，INR 1.16，APTT 37.5s。⑨动脉血气分析：pH 7.464，PaO
71.6mmHg，PaCO 30.3mmHg，SO 95.9%。⑩心脏彩超：右室扩大，三尖瓣重度关闭不全，轻度肺动脉高压。少量心包积液。
心电图：提示窦性心动过速，偶发室早，SIQ3T3，V
～V
导联T波倒置或低平，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联T波倒置，V
～V
导联Q波形成。
冠状动脉CTA和肺动脉CTA：冠状动脉可见动脉粥样硬化斑块，未见明显狭窄。双侧基底干及多发叶段肺动脉栓塞，其中右中叶肺动脉及双下叶部分肺动脉完全栓塞；肺动脉增粗，右心影增大，奇静脉及腔静脉内见反流对比剂，提示右心功能不良；双侧胸腔及心包少量积液。
颈动脉和双下肢动、静脉彩色超声多普勒：颈动脉可见动脉粥样硬化斑块，未见明显狭窄。右侧胫后静脉及腘静脉内血栓形成，双下肢动脉散在细小动脉粥样硬化斑块形成，血流通畅。
该患者的诊断包括 A、急性肺栓塞
B、急性右心功能衰竭
C、下肢静脉血栓形成
D、高血压病3级极高危组
E、冠状动脉粥样硬化
F、外周动脉粥样硬化
- 多项选择题4>.对该患者应采取的治疗措施包括
A、吸氧
B、溶栓治疗
C、扩容
D、升血压
E、降低肺动脉压
F、支气管镜取栓
- [材料题] 2、患者女性，23岁患者为会计，近15天一直感觉眼前模糊，偶有头晕、呕吐。5天前视物模糊症状加重，伴头晕、呕吐，呈持续性，不能缓解，无晕厥黑矇，无发热咳嗽咳痰，无胸闷胸痛呼吸困难等症状。当地就诊发现血压220/130mmHg，给予北京0号降压片1片tid治疗，因症状逐渐加重转院。起病以来，患者精神，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体力体重无明显变化。否认糖尿病、高血压病史，否认结核、肝炎病史，无手术外伤史，输血史，无家族高血压病史。无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛等病史。否认发热，关节疼痛。月经量正常。 T 36.5℃，P 110次／分，R 22次／分，左上肢BP 210/120mmHg，右上肢BP 200/105mmHg，左下肢BP 230/130mmHg，右下肢BP 220/120mmHg。神志清楚，面肌对称，伸舌居中，呼吸平稳，唇无发绀，气管居中，甲状腺未见肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR110次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双肾区叩击有酸胀感，腹部未闻及血管杂音。双下肢不肿，神经系统检查未见异常。 眼底检查：双眼视盘边界尚清，视盘附近血管周围灶状出血及棉绒斑，高血压视网膜病变Ⅲ期。
- 多项选择题1>.根据目前的信息，下列关于该患者的叙述，正确的有
A、可暂不考虑脑血管病
B、可暂不考虑高血压累及心脏损害
C、需要进一步明确靶器官的功能损害情况
D、可暂不考虑肾动脉狭窄
E、该患者很可能为恶性高血压
F、应当警惕高血压急症的出现
- 多项选择题2>.［辅助检查结果］①尿常规：尿蛋白3+，尿潜血3+，尿白细胞2+，沉渣定量分析：尿红细胞定量424.8/μl，尿白细胞定量36.2/μl，尿上皮细胞定量34.0/μl，尿管型定量2.89/μl。②血常规：红细胞2.64T/L，血红蛋白82g/L，血细胞比容23.5%，中性粒细胞74.5%，嗜酸性粒细胞0.4%，血小板112/L。③肝功能肾功能电解质：直接胆红素1.4μmol/L，谷氨酰转肽酶5U/L，总蛋白57.7g/L，清蛋白33.0g/L，清球比例1.3；BUN 18.86mmol/L，Cr 456.4μmol/L，尿酸432.9μmol/L；钠135.0mmol/L，钾4.7mmol/L，镁1.01mmol/L。④ENA（-），甲功三项（-）；皮质醇8Am128、4Pm51、OAm194μg/L；CA3.45nmol/L；RAS：PRA7474Pmol/(L.h)，AngⅡ138Pmol/L，ALD 213Pmol/L；抗G蛋白耦联受体抗体：抗al受体抗体1：80，抗AT1受体抗体1：40。⑤ECG：窦性心动过速。⑥CT平扫：颅脑未见明显异常。两侧肾上腺未见异常。⑦B超：双肾皮髓质与集合系统分界不清，呈肾病声像图改变。双肾动脉阻力指数偏高，双肾血流信号减少。 根据目前的信息，该患者的诊断包括
A、恶性高血压
B、眼底病变Ⅲ期
C、肾功能损害（氮质血症期）
D、原发性高血压合并急性肾损害
E、肾炎并发恶性高血压
F、肾上腺有关的继发性高血压
- 多项选择题3>.［进一步的检查结果］肾穿刺和肾脏病理学检查显示肾小球缺血伴节段内皮病变，重度肾小管间质病变；动脉透明变性、管腔狭窄闭锁及动脉黏液性水肿、坏死和“洋葱皮样”病变。荧光镜下见2个体积增大的肾小球：IgM(+～4+)，c3(+～4+)，clq(+～4+)，c4(+～3+)肾小球节段系膜区少量毛细血管袢颗粒状沉积；IgG（-）及IgA（-）。肾小球电子显微镜所见：肾小球毛细血管袢不规则，内皮细胞未见增生，部分内皮细胞下间隙增宽，基底膜部分节段不规则增厚，足突广泛融合，系膜区及旁区未见电子致密沉积物。 根据目前的信息，可判断该患者恶性高血压的基础病因为
A、原发性高血压
B、肾小球肾炎
C、肾病综合征
D、慢性肾盂肾炎
E、糖尿病肾病
F、肾淀粉样变
- [材料题] 3、患者男性，56岁。间断发作性胸痛3年，再发加重1天
- 多项选择题1>.可引起胸痛的疾病包括
A、带状疱疹
B、心绞痛
C、胸膜炎
D、纵隔肿瘤
E、食管癌
F、脾梗死
- 多项选择题2>.［问诊结果］患者为农民，男，56岁，既往身体健康，其父48岁时猝死，吸烟史30年；间断性发作胸痛3年，再发加重1天入院；患者3年前出现胸痛，主要在活动时或者情绪激动中发生，数分钟内可逐渐缓解，部位以左侧为重，间断发作过6次，未有晕厥等其他明显不适伴随，未曾去医疗机构诊疗。入院前一天，患者在劳作时再次出现胸痛，且明显比以前重，立即停下休息，半小时不能缓解，伴有胸闷，大汗；无头昏晕厥，无咯血、咳泡沫痰情况，无心慌、心悸，也未伴有恶心呕吐发生。当时未行特别处理，直接被家人送往我院。
门诊资料：心肌酶：AST 34U/L，CK 63U/L，LDH 126U/L，CK-MB 0.2ng/ml，TNI（-）；D-二聚体：（-）；心电图：见图8。
［体格检查］T36.5℃，R 18次／分，P 80次／分，BP 110/80mmHg（左）、110/75（右）mmHg。神志清，精神可。唇无发绀，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双肺呼吸均匀，触诊未及胸膜摩擦感，肺界不大，双肺叩诊音清，双肺听诊音清，未及干湿啰音。心尖波动正常，触诊未及震颤，心界不大，心率80次／分，律齐，胸骨左缘第3～4肋间可及Ⅳ/6SM，喷射样。腹平软，肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩痛，腹部未及血管杂音，肠鸣音正常。四肢及神经系统检查未及异常。生殖系统未检查。
结合问诊和体检结果，下一步的检查需重点确认的疾病为 A、冠脉病变
B、瓣膜病
C、心肌病
D、肺部恶性肿瘤
E、肺部感染
F、肺间质性疾病
- 多项选择题3>.［辅助检查结果］①心肌酶示：AST 28U/L，CK 56U/L，LDH 125U/L，CK-MB 0.2ng/ml；肌钙蛋白：TNI（-）；D-二聚体0.34mg/L。②肾功能：BUN 5.64mmol/L，Cr 92.3μmol/L。③电解质：K
3.70mmol/L，Ca
1.97mmol/L，Na 139.0mmol/L，Cl
107.0mmol/L。④血糖：5.65mmol/L。⑤凝血功能：PT 14.9s，INR 1.2，APTT 41.9s，TT 15.3s，FIB 3.66s。⑥血常规：WBC 8.41×10
/L，RBC 4.31×10
／L，PLT 132×10/L，Hg 126g/l；尿常规：正常；大便常规：正常。⑦生化检查：TB 21.2μmol/L；CB 8.3μmol/L；ALT 14U/L；AST 11U/L；TP 52.9g/L；A 36.2g/L；Glu 5.76mmol/L；TC 2.63mmol/L；TG 0.82mmol/L；HDL 1.25mmol/L；LDL 1.21mmol/L。⑧胸片：双肺纹理略粗，左心影稍大。⑨超声心电图：AAO 3.1cm；LA 4.6cm；LV 4.6cm；IVS 1.5cm；RA 4.0cm；RV 4.2cm；PA 2.4cm；EF74%。结论：室间隔中段增厚，左室流出道血流稍快，不排除非对称性肥厚型心肌病。⑩胸腹CTA：升主动脉局部呈“双边”样改变，考虑血管搏动伪影所致，余血管未见异常；左肾两支动脉供血。
冠脉CTA：冠脉呈左优势型，冠脉未见异常。
根据目前已获取的信息，该患者可诊断为 A、肺炎
B、急性冠脉综合征
C、主动脉夹层病变
D、肺栓塞
E、肥厚梗阻型心肌病
F、扩张性心肌病
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