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[材料题] 患者男性，87岁，主因"腹胀伴发热1天，意识模糊半天"来诊。患者1天前晚上无明显原因出现腹胀，排黄色糊状便2次，无恶心、呕吐；伴发热，体温最高38.5℃，曾服用莫西沙星、氨基比林等药物，出汗较多。入院当天排稀水便1次，量较多，继之出现精神萎靡，伴乏力、口渴、无尿，并逐渐出现意识模糊，血压测不出，即来急诊就诊。既往：慢性阻塞性肺病40余年，冠心病史20余年，于1977年因胃癌行胃大部切除术，1998年因胆结石行胆囊切除术，否认糖尿病史，否认肝炎、结核病史，长期对油腻食物不耐受，持续低蛋白血症。入院查体：T36.5℃，脉搏106次/分；呼吸22次/分，血压50/30mmHg，体型瘦削，皮肤明显黄染，眼窝深陷，指端发凉，嗜睡，呼之能应，查体欠配合，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心率106次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹部略隆起，未见肠型及胃肠蠕动波，质软，肝脾未及，墨菲征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃；双足背轻度可凹性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。急诊检查：血常规：白细胞计数4.2×109/L，中性粒细胞比例89.5%，血红蛋白115g/L，血小板88×109/L；生化：淀粉酶22.6U/L，肌酐89.5μmol/L，尿素氮6.75mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间23.6秒，凝血酶原活动度31%，部分活化凝血酶原时间49.8秒，D-Dimer0.56mg/L；心肌酶：cTNI、CK-MB正常。血气分析：pH7.38，PO272.7mmHg，PCO247.1mmHg，Lac4.6mmol/L。心电图：窦性心律，右束支传导阻滞。
多项选择题1.该患者可能的诊断有

A、急性胃肠炎

B、化脓性胆管炎

C、感染性休克

D、低血容量性休克

E、慢性阻塞性肺病急性发作

F、急性心肌梗死

G、急性脑梗死

H、肠系膜动脉栓塞

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多项选择题2.急诊需要完善的检查有

A、腹部超声

B、立位腹平片

C、腹部CT

D、肝功能

E、心脏超声

F、头颅CT

G、CRP、降钙素原

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多项选择题3.［提示］给予患者深静脉置管，监测中心静脉压, 乳酸钠林格液补液，输注血浆改善凝血功能, 升压（去甲肾上腺素、肾上腺素），罗氏芬+左氧氟沙星抗感染治疗, 患者意识障碍逐渐加重，复查血气分析pH7.16, PO242.9mmHg，PCO278.6mmHg, 立即予气管插管，呼吸机辅助通气。肝功能回报: 总胆红素63.97μmol/L，直接胆红素60.81μmol/L。CRP104mg/l。腹部超声提示胆管无明显扩张, 十二指肠乳头局部水肿。经过上述治疗，患者平均动脉血压维持在(60～65)/40mmHg, 中心静脉13cmH2O，平均动脉压达到60～65mmHg, 乳酸水平12.0mg/dl。该患者乳酸升高的最主要原因是

A、肾上腺素诱导β2-肾上腺素能刺激促使发生高乳酸血症

B、严重感染导致脓毒血症

C、因肝功能障碍导致乳酸清除率下降

D、乳酸林格液补液治疗造成血乳酸水平变化

E、患者处于低灌注状态，需要进一步补液和升压复苏治疗

F、实验室误差

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多项选择题4.［提示］经过调整治疗方案，换为美罗培南抗感染治疗2周, 患者意识清醒，体温降至37.5℃以下, 复查血常规正常，CRP6.8mg/L, 胆红素正常，血气分析提示pH7.39, PO290.7mmHg，PCO235.1mmHg。后患者再次突发高热, 查体：体温39.5℃, 脉搏103次/分，呼吸16次/分, 血压95/50mmHg，神志清晰, 双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音, 未闻及哮鸣音，心率103次/分, 律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音, 腹部平软，无压痛及反跳痛, 肝脾未及，肠鸣音无亢进, 双下肢无水肿，生理反射存在, 病理反射未引出。病情变化可能原因有

A、呼吸机相关性肺炎

B、胆道感染未控制

C、导管相关性感染

D、药物热

E、长期卧床导致肺栓塞

F、新发真菌感染

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