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简答题【病例摘要】苏某,男,35岁,已婚,农民,于2013年8月8日就诊。 患者于2天前因赴宴饮食过量,之后感觉胃脘胀满不适、嗳气、呕吐,呕出物为酸腐食物,得食愈甚,吐后反快,大便溏薄,酸腐臭秽。现症见:呕吐酸腐、脘腹胀满、嗳气、得食愈甚,吐后反快,大便溏薄,气味臭秽。既往无肝炎、结核、糖尿病病史及药物过敏史。体格检查:T37.5℃,P86/min,R20/min,BP120/80mmHg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。苔厚腻,脉滑实。全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大及压痛。胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音;心率86/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,全腹叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。辅助检查:血常规:WBC11.6×10/L,N0.85,L0.15,Hb120g/L,RBC5.0×10/L,Plt200×10/L;腹部平片未见异常。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
  • 基本资料:苏某,男,35岁,已婚,农民,于2013年8月8日就诊。 主诉:呕吐、胃脘胀满不适2天。 现病史:患者于2天前因赴宴饮食过量,之后感觉胃脘胀满不适,嗳气、呕吐,呕出物为酸腐食物,得食愈甚,吐后反快,大便溏薄,酸腐臭秽。未用药,因症状无缓解,遂来医院就诊。现症见:呕吐酸腐,脘腹胀满,嗳气,得食愈甚,吐后反快,大便溏薄,气味臭秽。 既往史:否认肝炎、结核、糖尿病病史。 过敏史:否认药物过敏史。 其他情况:无其他特殊情况。 体格检查:t37.5℃,p86/min,r20/min,bp120/80mmhg。 一般情况:发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。苔厚腻,脉滑实。 皮肤、黏膜、淋巴结:未见异常。 头颈部:头颅五官无异常,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。 胸腹部:胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音;心率86/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,全腹叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。 脊柱四肢:未见异常。 神经系统:无异常。 辅助检查:血常规:wbc11.6×10/l,n0.85,l0.15,hb120g/l,rbc5.0×10/l,plt200×10/l;腹部平片未见异常。 中医辨病辨证依据:根据患者呕吐酸腐、胃脘胀满不适2天,故可诊断为呕吐。患病前有饮食不节病史,呕吐酸腐,脘腹胀满,嗳气,得食愈甚,吐后反快,大便溏薄,气味臭秽。中医辨证为饮食停滞证。 病因病机分析:因饮食不慎而伤胃,食停气滞,故脘腹胀满疼痛;食滞胃脘,胃失和降,浊气上逆,则呕吐酸腐、嗳气厌食;进食则食滞更甚,实邪阻碍,故病情加重;吐后实邪消减,胃气通畅,故吐后反快;食滞内停,浊气上腾,故苔厚腻;正气尚盛,故脉滑实有力。 西医诊断依据: 1.起病急,由饮食不当之诱因。 2.以呕吐、胃脘部胀满、疼痛为主症。 3.辅助检查:血常规:wbc11.6×10/l,n0.85,l0.15,hb120g/l,rbc5.0×10/l,plt200×10/l。腹部平片未见异常。 西医鉴别诊断:本病可与肠梗阻相鉴别。本病虽有呕吐,吐后反快,但是无腹痛、便秘,腹部无压痛或触到腹部包块。腹平片未见液平。故不诊为肠梗阻。 诊断: 中医诊断:呕吐(饮食停滞) 西医诊断:胃炎(急性单纯性胃炎) 治法:消食导滞,和胃降逆。 方药:保和丸加减。 山楂10g,莱菔子10g,神曲12g,陈皮10g,法半夏6g,茯苓10g,连翘10g,生姜6g。 服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。 调护:呕吐剧烈者,应卧床休息。饮食所伤的呕吐应暂时禁食,伴有高热的饮食以流食为宜。 西医治疗原则: 1.纠正水电解质及酸碱代谢紊乱。 2.积极治疗原发疾病。 3.对症治疗(1)抗胆碱药物:东莨菪碱。(2)抗组胺药物:异丙嗪。(3)促动力药:胃复安、多潘立酮、西沙必利。(4)安神或抗精神病药:氯丙嗪、氟哌啶醇。
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