【病例摘要】李某，女，50岁，已婚，公务员，于2013年2月18日初诊。患者于5年前开始出现心悸，气短，乏力，纳差，失眠健忘，面色无华。常服朱砂安神丸，艾司唑伦（舒乐安定）等药（具体用量不详）。平时精神欠佳，倦怠乏力。近1周来患者工作劳累上述症状加重伴头晕目眩。查体：T36.5℃，P85/min，R20/min，BP120/80mmHg。心界不大，心率85/min，律不齐，可闻及早搏，6～8/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音。舌质淡、苔薄白，脉细弱。曾多次查心电图示：窦性心律，室性早搏。其他均未见异常。

简答题【病例摘要】李某，女，50岁，已婚，公务员，于2013年2月18日初诊。患者于5年前开始出现心悸，气短，乏力，纳差，失眠健忘，面色无华。常服朱砂安神丸，艾司唑伦（舒乐安定）等药（具体用量不详）。平时精神欠佳，倦怠乏力。近1周来患者工作劳累上述症状加重伴头晕目眩。查体：T36.5℃，P85/min，R20/min，BP120/80mmHg。心界不大，心率85/min，律不齐，可闻及早搏，6～8/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音。舌质淡、苔薄白，脉细弱。曾多次查心电图示：窦性心律，室性早搏。其他均未见异常。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案：基本资料：李某，女，50岁，已婚，公务员，于2013年2月18日初诊。主诉：心悸、气短5年，加重伴头晕目眩1周。现病史：患者于5年前开始出现心悸，气短，乏力，纳差，失眠健忘，面色无华。常服朱砂安神丸，舒乐安定等药（具体用量不详）。平时精神欠佳，倦怠乏力。近1周来患者工作劳累上述症状加重伴头晕目眩。现症见：心悸，气短，头晕目眩，失眠健忘，精神欠佳，倦怠乏力，面色无华，纳差。既往史：既往体健，否认冠心病、高血压等病史。过敏史：否认食物、药物过敏史。其他情况：无特殊记载。体格检查：T36.5℃，P85/min，R20/min，BP120/80mmHG。一般情况：神清，面色无华。舌质淡，苔薄白，脉细弱。皮肤黏膜淋巴结：无异常。头颈部：无异常。胸腹部：胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率85/min，律不齐，可闻及早搏，6～8/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部无异常。脊柱四肢：无异常。神经系统：无异常。心电图示：窦性心律，窒性早搏。中医辨病辨证依据：依据心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，精神欠佳，倦怠乏力，面色无华，乏力，纳差，舌质淡、苔薄白，脉细弱，中医诊断为心悸，辨证为心血不足之证。病因病机分析：患者平日工作紧张，劳倦太过，暗耗心血，生化之源不足．脏腑功能失调，心血亏乏导致心神失养，搏动紊乱，发为心悸；心血虚，心失所养则气短，失眠健忘，精神欠佳，倦怠乏力，面色无华，食欲差；血虚，脑失所养，则头晕、目眩，遇劳加重；舌质淡、苔薄白，脉细弱为心血不足之证。西医诊断依据： 1．心悸、气短5年，否认其他病史。 2．临床表现：心悸，气短，头晕、目眩，失眠健忘，精神欠佳，倦怠乏力，面色无华，乏力，纳差。 3．体征：心界不大，心率85/min，律不齐，可闻及早搏，6～8/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 4．辅助检查：心电图示：窦性心律，室性早搏。西医鉴别诊断：本病需与房性早搏鉴别。室性期前收缩患者心电图出现提前发生的QRS波，宽大畸形，T波方向与QRS波群主波方向相反，常有完全代偿间歇。房性早搏患者心电图出现提前发生的P波，与窦性P波形态不同，常有不完全代偿间歇，可以鉴别。诊断：中医诊断：心悸（气血不足）西医诊断：心律失常室性早搏治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤加减。人参（单煎）6G，黄芪30G，白术10G，熟地10G，当归10G，龙眼肉10G，茯神10G，远志10G，酸枣仁10G，木香10G，生姜3片，大枣6枚，炙甘草10G。服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。调护：调畅情志，忌食辛辣。西医治疗原则： 1．一般治疗解除患者顾虑，适当活动，忌烟，少饮咖啡、浓茶、避免劳累，必要时给予镇静剂。 2．药物治疗如有感染病灶、心力衰竭等，应积极治疗原发病，可用于抑制室性期前收缩的药物有美西律、普罗帕酮等。
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