试题详情
- 简答题【病例摘要】杨某，女，6岁，2010年11月8日初诊。
发热咳嗽气急6天。患儿3天前出现低热恶寒，轻咳气急，痰多黏稠，口渴，继而热势加重，体温最高39.8℃，烦躁，咳嗽加剧，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄。舌红，苔黄，脉滑数。口服退烧药体温不退，纳食则呕，腹胀，且夜寐哭闹不止。查体：T38.8℃，P104/min，R38/min。神志清楚，形神疲惫，面色红赤，咽轻度充血，口腔黏膜光滑。左肺呼吸音变粗，左肺下野可闻及细小水泡音。血常规：WBC11.8×10
/L，N0．86，L0.14。血沉：35mm/h。X线检查示：左肺下野可见小片状阴影。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
- 基本资料：杨某，女，6岁，2011年11月8日就诊。
主诉：发热咳嗽气急6天。
现病史：患儿3天前出现低热恶寒，轻咳气急，痰多黏稠，口渴，继而热势加重，体温最高39.8℃，烦躁，咳嗽加剧，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄。口服退烧药体温不退，纳食则呕，腹胀，且夜寐哭闹不止，故来我院。现症见高热烦躁，咳嗽剧烈，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄。
既往史：既往体健。
过敏史：其母否认对药物和食物过敏史。
其他情况：无特殊记载。
体格检查：t38.8℃，p104/min，r38/min。
神志清楚，形神疲惫，哭闹不宁，面色红赤。舌红，苔黄，脉滑数。
全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。
颈软，气管居中，咽轻度充血，口腔黏膜光滑。
胸廓对称无畸形，左肺呼吸音变粗，左肺下野可闻及细小水泡音，尤以深吸气时为著；叩诊心界不大，心率104/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。
脊柱无畸形，四肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：血常规：wbc11.8×10
/l，n0.86，l0.14。血沉：35mm/h。x线检查示：左肺下野可见小片状阴影。
中医辨病辨证依据：患者以发热、咳嗽、气急、鼻煽为特征可诊断为肺炎喘咳证。高热烦躁，咳嗽剧烈，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄。舌红，苔黄，脉滑数。中医辨为风热闭肺证。
病因病机分析：小儿外感风热之邪，侵犯肺卫，肺失宣降，致肺被邪束，闭郁不宣，化热烁津，阻于气道，肃降无权为咳为喘，喉中痰鸣。
西医诊断依据：
1．起病较急，有发热、咳嗽、气急、鼻煽、痰鸣等证。
2．左肺呼吸音变粗，左肺下野可闻及细小水泡音，尤以深吸气时为著。
3．血常规：wbc11.8×10/l，n0．86，l0.14。血沉：35mm/h。
4．x线检查示：左肺下野可见小片状阴影。
西医鉴别诊断：可与急性气管炎相鉴别。急性气管炎以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干、湿啰音。
诊断：
中医诊断：肺炎喘嗽（风热闭肺型）
西医诊断：支气管肺炎
治法：辛凉宣肺，清热化痰。
方药：银翘散合麻杏石甘汤加减。
麻黄6g，生石膏（先煎）15g，杏仁6g，甘草6g，银花10g，连翘10g，薄荷6g，桑叶6g，桔梗6g，前胡9g。
服法：水煎服，每日1剂，分2次服。
调护：
1．饮食宜清淡富有营养，多喂开水。
2．保持安静，居室空气新鲜。
3．呼吸急促时，应保持气道通畅，随时吸痰。
西医治疗原则：
1．祛除病因 ①据不同病原选择药物。细菌感染者，据病原菌选择敏感药物，如青霉素、羟氨卞青霉素、头孢曲松等。肺炎支原体、衣原体感染，选用大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。病毒感染者选用三氮唑核苷，肌内注射或静脉滴注，亦可超声雾化吸入。也可用干扰素。②早期治疗。③选用渗入下呼吸道浓度高的药物。④足量，足疗程。⑤重症联合用药。
2．对症治疗 ①有低氧血症表现者氧疗。②保持呼吸道通畅。③腹胀的治疗：如低钾血症者及时补钾，如中毒性肠麻痹，应禁食，胃肠减压，苯妥拉明每次0.5mg/kg，加入10%葡萄糖20～30ml静滴。④肺炎合并心衰的治疗：主要镇静，给氧，增强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量，减轻心脏负担。
3．糖皮质激素的使用 可减少炎性渗出，接触支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环。 关注下方微信公众号，搜题找答案
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