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简答题【病例摘要】杨某,女,6岁,2010年11月8日初诊。 发热咳嗽气急6天。患儿3天前出现低热恶寒,轻咳气急,痰多黏稠,口渴,继而热势加重,体温最高39.8℃,烦躁,咳嗽加剧,气急鼻煽,喉中痰鸣,面色红赤,便干尿黄。舌红,苔黄,脉滑数。口服退烧药体温不退,纳食则呕,腹胀,且夜寐哭闹不止。查体:T38.8℃,P104/min,R38/min。神志清楚,形神疲惫,面色红赤,咽轻度充血,口腔黏膜光滑。左肺呼吸音变粗,左肺下野可闻及细小水泡音。血常规:WBC11.8×10/L,N0.86,L0.14。血沉:35mm/h。X线检查示:左肺下野可见小片状阴影。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
  • 基本资料:杨某,女,6岁,2011年11月8日就诊。 主诉:发热咳嗽气急6天。 现病史:患儿3天前出现低热恶寒,轻咳气急,痰多黏稠,口渴,继而热势加重,体温最高39.8℃,烦躁,咳嗽加剧,气急鼻煽,喉中痰鸣,面色红赤,便干尿黄。口服退烧药体温不退,纳食则呕,腹胀,且夜寐哭闹不止,故来我院。现症见高热烦躁,咳嗽剧烈,气急鼻煽,喉中痰鸣,面色红赤,便干尿黄。 既往史:既往体健。 过敏史:其母否认对药物和食物过敏史。 其他情况:无特殊记载。 体格检查:t38.8℃,p104/min,r38/min。 神志清楚,形神疲惫,哭闹不宁,面色红赤。舌红,苔黄,脉滑数。 全身皮肤无黄染,浅表淋巴结无肿大及压痛。 颈软,气管居中,咽轻度充血,口腔黏膜光滑。 胸廓对称无畸形,左肺呼吸音变粗,左肺下野可闻及细小水泡音,尤以深吸气时为著;叩诊心界不大,心率104/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;肝脾肋下未触及,腹部叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。 脊柱无畸形,四肢无水肿。 生理反射存在,病理反射未引出。 实验室检查:血常规:wbc11.8×10/l,n0.86,l0.14。血沉:35mm/h。x线检查示:左肺下野可见小片状阴影。 中医辨病辨证依据:患者以发热、咳嗽、气急、鼻煽为特征可诊断为肺炎喘咳证。高热烦躁,咳嗽剧烈,气急鼻煽,喉中痰鸣,面色红赤,便干尿黄。舌红,苔黄,脉滑数。中医辨为风热闭肺证。 病因病机分析:小儿外感风热之邪,侵犯肺卫,肺失宣降,致肺被邪束,闭郁不宣,化热烁津,阻于气道,肃降无权为咳为喘,喉中痰鸣。 西医诊断依据: 1.起病较急,有发热、咳嗽、气急、鼻煽、痰鸣等证。 2.左肺呼吸音变粗,左肺下野可闻及细小水泡音,尤以深吸气时为著。 3.血常规:wbc11.8×10/l,n0.86,l0.14。血沉:35mm/h。 4.x线检查示:左肺下野可见小片状阴影。 西医鉴别诊断:可与急性气管炎相鉴别。急性气管炎以咳嗽为主,一般无发热或仅有低热,肺部呼吸音粗糙或有不固定的干、湿啰音。 诊断: 中医诊断:肺炎喘嗽(风热闭肺型) 西医诊断:支气管肺炎 治法:辛凉宣肺,清热化痰。 方药:银翘散合麻杏石甘汤加减。 麻黄6g,生石膏(先煎)15g,杏仁6g,甘草6g,银花10g,连翘10g,薄荷6g,桑叶6g,桔梗6g,前胡9g。 服法:水煎服,每日1剂,分2次服。 调护: 1.饮食宜清淡富有营养,多喂开水。 2.保持安静,居室空气新鲜。 3.呼吸急促时,应保持气道通畅,随时吸痰。 西医治疗原则: 1.祛除病因 ①据不同病原选择药物。细菌感染者,据病原菌选择敏感药物,如青霉素、羟氨卞青霉素、头孢曲松等。肺炎支原体、衣原体感染,选用大环内酯类抗生素,如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。病毒感染者选用三氮唑核苷,肌内注射或静脉滴注,亦可超声雾化吸入。也可用干扰素。②早期治疗。③选用渗入下呼吸道浓度高的药物。④足量,足疗程。⑤重症联合用药。 2.对症治疗 ①有低氧血症表现者氧疗。②保持呼吸道通畅。③腹胀的治疗:如低钾血症者及时补钾,如中毒性肠麻痹,应禁食,胃肠减压,苯妥拉明每次0.5mg/kg,加入10%葡萄糖20~30ml静滴。④肺炎合并心衰的治疗:主要镇静,给氧,增强心肌收缩力,减慢心率,增加心搏出量,减轻心脏负担。 3.糖皮质激素的使用 可减少炎性渗出,接触支气管痉挛,改善血管通透性,降低颅内压,改善微循环。
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