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简答题【病例摘要】韩某,女,35岁,已婚,教师,于2013年10月15日就诊。 患者于一个月前分娩后,出现大便干结,3~5天一行,虽经服用"蜜水""菜汁""香油"仍效果不显。因在哺乳期,未曾服用"泻药",希望寻求中医治疗,故来就诊。现症见:大便已5日未下,面色无华,头晕目眩,心悸气短。口唇色淡,眼睑结膜苍白。食少纳呆,小便正常。无发热、恶寒及异常汗出。追问病史,此女属首次分娩,产程较长,失血较多。既往体健,无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体:T36.5℃,P70/min.R16/min,BP100/70mmHg。营养欠佳,表情疲惫。舌质淡,苔薄白,脉细。睑结膜苍白。肠鸣音正常,为每分钟4次,余未见异常。血常规:白细胞5.5×10/L,血红蛋白100g/L,红细胞3.0×10/L,N62%,尿常规:未见异常。粪常规:未见异常。肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱、子宫B超未见异常。心电图正常。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
  • 基本资料:韩某,女,35岁,已婚,教师,于2013年10月15日就诊。 主诉:大便干结1个月,加重5天。 现病史:患者于一个月前分娩后,出现大便干结,3~5天一行,虽经服用"蜜水""菜汁""香油"仍效果不显。因在哺乳期,未曾服用"泻药"。希望寻求中医治疗,故来就诊。现症见:大便已5日未下,面色无华,头晕目眩,心悸气短,口唇色淡,眼睑结膜苍白,食少纳呆,小便正常,无发热、恶寒及异常汗出。 既往史:既往体健,无肝炎、结核病史及其他病史。 过敏史:未发现。 其他情况:分娩时产程较长,失血较多;其他无特殊情况。 体格检查:t36.5℃,p70/min,r16/min,bp100/70mmhg。发育正常,营养欠佳,神清合作,面色无华,表情疲惫,自动体位。舌质淡,苔薄白,脉细。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。睑结膜苍白。气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率70/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦柔软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,为每分钟4次。脊柱四肢无畸形,四肢肌力正常。生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查:血常规:白细胞5.5×10/l,血红蛋白100g/l,红细胞3.0×10/l,n62%。尿常规:未见异常。粪常规:未见异常。肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱、子宫b超未见异常。心电图正常。 中医辨病辨证依据:根据患者分娩时产程较长,失血较多,产后大便干结,面色无华,头晕目眩,心悸气短,口唇色淡,食少纳呆,舌质淡,苔薄白,脉细等,可辨为血虚证。 病因病机分析:患者分娩时产程较长,失血较多而致血虚。血虚津枯,肠道失润,故大便干结难下;血虚不能上荣于面,则面色无华,口唇色淡;清窍失养,则头晕目眩;心神失养,故心悸气短;舌质淡,苔薄白,脉细等,可辨为血虚之象。 西医诊断依据: 1.患者分娩时产程较长,失血较多。 2.临床症状:大便干结,面色无华,头晕目眩,心悸气短,口唇色淡。 3.查体:睑结膜苍白,肠鸣音正常,为每分钟4次。 西医鉴别诊断:本病需与肠梗阻鉴别。肠梗阻虽有便秘症状,但还有腹痛、腹胀、呕吐,腹部可见肠型或蠕动波,有压痛、反跳痛,腹平片可见液平面,可资鉴别。 诊断: 中医诊断:便秘(血虚型) 西医诊断:1.功能性便秘 2.失血性贫血 治法:养血润燥。 方药:润肠丸加减。 当归20g,生地10g,麻仁15g,桃仁9g,枳壳9g,生首乌15g。 服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。 调护: 1.加强营养,少食多餐,忌辛辣。 2.注意休息,保持心情舒畅。 西医治疗原则: 1.饮食治疗 适当摄入粗制粮食,多食含高纤维的食物、蔬菜、水果,适当增加饮水量。 2.精神和行为疗法 行为疗法指定时排便锻炼。 3.加强体育锻炼 早、晚按摩腹部。 4.生物反馈疗法。 5.药物治疗 胃肠动力药,如西沙必利,或间断使用泻药。
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