试题详情
简答题细菌性痢疾
  • 细菌性痢疾简称菌痢,目前仍为我国的多发病之一。 【病原学】 根据国际微生物学会的分类,致病性志贺菌属可分为4群(志贺、福氏、鲍氏、宋内痢疾杆菌)47型。我国以福氏痢疾杆菌多见,其次是宋内痢疾杆菌。各型之间无交叉免疫,但有交叉耐药性,且病后免疫力差,故菌痢可多次感染,多次发病。 【流行病学】 菌痢常年均有发病,但以夏秋季最多,这可能与夏秋季节痢疾杆菌和苍蝇易于繁殖,人们生吃瓜果、蔬菜较多等因素有关;各年龄组均可发病,但以儿童最常见,青壮年次之。 1.传染源 为患者及带菌者。不典型患者、慢性患者及各种带菌者,因不易被发现,故意义更大。如果这些患者或带菌者从事饮食、保育或供水工作,则有可能引起食物型或水型暴发流行。 2.传播途径 主要通过粪-口途径传播。苍蝇有粪、食兼食习性,易造成食物污染。 3.易感人群 人群普遍易感,病后仅有短暂和不稳定的免疫力,再加上不同群、型之间多无交叉免疫,故可多次患菌痢。发病年龄有两个高峰,第一个高峰为学龄前儿童,第二个高峰为青壮年(20~40岁)。 【临床表现】 潜伏期为数小时至7天,多数为1~2天。 1.急性菌痢 (1)普通型(典型) 起病急,常有发冷、发热、全身不适、恶心、呕吐、腹痛和腹泻。初为稀便,1~2天内即转为典型脓血便,每次量很少,常只有脓血而无粪质,血为鲜红色。每天排便达10次以上,常伴里急后重(腹痛欲便而不爽,便时肛管有沉重下坠感)。肠鸣音亢进,全腹均可压痛,以左下腹为著。病程持续10~14天后自愈,亦可转为慢性。 (2)轻型 多无全身中毒症状,体温正常或低热。主要表现为腹泻,大便多为黏液稀便,常无脓血,每天排便次数不超过10次,腹痛及里急后重均较轻。病程3~6天,常可自愈。 (3)中毒型 多见于2~7岁儿童,成人少见。起病急骤,突然高热,反复惊厥,嗜睡,昏迷,迅速发生循环衰竭和(或)呼吸衰竭。肠道症状很轻或缺如,常需经灌肠或肛拭取粪便检查才能发现异常。根据表现又可分为: 1)休克型:精神萎靡、面色苍白、四肢冷、脉细数、呼吸急促、血压下降及脉压小,严重时紫绀、皮肤明显花纹、血压明显下降或测不出、脉细微难触及、少尿或无尿等。 2)脑型(呼吸衰竭型):剧烈头痛、反复呕吐、血压偏高,继之呼吸节律不齐、深浅不一,呈双吸气或叹息样呼吸,甚至呼吸暂停等,瞳孔忽大忽小、两侧大小不等、对光反射迟钝或消失等。 3)混合型:以上两型的表现同时出现,病情最重,病死率高。 2.慢性菌痢 菌痢病程反复发作或迁延不愈超过2个月者为慢性菌痢。治疗不及时和(或)不彻底、全身或局部抵抗力低下、福氏菌感染等因素,均与菌痢转为慢性有关。 (1)慢性隐匿型 过去有菌痢史,现无症状,但大便培养或乙状结肠镜检查有菌痢表现,为菌痢的重要传染源。 (2)慢性迁延型 持续有轻重不等的痢疾症状,大便成形或较稀,带黏液或少量脓血,腹部可有压痛。也可腹泻与便秘交替出现。此型最为多见。 (3)急性发作型 有急性菌痢史,急性期后症状不明显,可因某种因素如饮食不当、受凉、劳累而出现急性菌痢表现,但常较急性菌痢轻。 【实验室及其他检查】 1.血象 急性期白细胞计数及中性粒细胞有中等度升高。慢性期可有轻度贫血。 2.粪便检查 典型菌痢粪便中粪质少,脓血(鲜血)黏液便。显微镜下有大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。 3.免疫学检查 如免疫荧光抗体法、玻片固相抗体吸附间接免疫荧光法等,这些方法具有简便、快速、敏感性高等优点,但可出现假阳性。 4.病原学检查 (1)细菌培养 应在抗菌药物使用前采样,取粪便脓血部分及时送检,早期多次送检可提高细菌培养阳性率,同时应做药物敏感试验以指导临床合理选用抗菌药物治疗。粪便培养出痢疾杆菌可以确诊。 (2)特异性核酸检测 采用核酸杂交或聚合酶链反应(pcr)可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸,具有灵敏度高、快速简便等优点,但必须在具备检测条件的单位进行,故未广泛应用。 5.乙状结肠镜检查 慢性期患者肠黏膜呈颗粒状,可见溃疡或息肉形成。自病变部位刮取分泌物做培养可提高检出率。 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断 夏秋季节发病,发热,腹痛腹泻,里急后重,典型脓血便或黏液便,左下腹压痛,粪便中检出脓细胞、红细胞、吞噬细胞,粪便培养或免疫检测阳性,则可诊断为急性菌痢。 发病急,高热、惊厥、烦躁不安、嗜睡、昏迷的患儿,有休克和(或)呼吸衰竭者应想到中毒型菌痢的可能,肛门拭子采便或盐水灌肠取材涂片检查和细菌培养阳性,可诊断为中毒型菌痢。 过去有菌痢史,多次典型或不典型腹泻2个月以上,粪便黏液脓性或呈间歇性黏液脓性,粪便培养阳性者,可诊断为慢性菌痢。 2.鉴别诊断 (1)阿米巴痢疾 为致病性溶组织阿米巴侵入结肠壁所致,病变主要在结肠上段。起病较缓,少有毒血症状,里急后重轻,大便次数较菌痢少,腹痛多在右侧。粪便呈果酱样,有腥臭;镜检仅少许白细胞,红细胞凝集成团,可找到活动的、吞噬红细胞的阿米巴滋养体,慢性者可发现包囊。乙状结肠镜检查可见散在溃疡,溃疡边缘整齐,边缘部分涂片及活检可查到阿米巴滋养体。甲硝唑治疗有效。 (2)急性肠炎 应与急性轻型菌痢区别。本病常有饮食不洁史,水样大便,少有脓血,亦无里急后重,大便培养有助于鉴别。 (3)流行性乙型脑炎 (4)结肠癌与直肠癌 【治疗】 1.急性菌痢 (1)一般治疗 患者应按肠道传染病隔离至症状消失后1周或大便培养连续两次阴性为止。卧床休息。饮食以流质、半流质为主,忌多渣、难消化或有刺激性的食物。 (2)对症治疗 只要有水和电解质丢失,无论有无脱水表现,均应口服补液,补液量为丢失量加上生理需要量。高热及呕吐次数较多者,应通过静脉补液。严重腹痛的患者,可肌肉注射维生素k10mg或阿托品0.5mg。一般腹痛者,可用颠茄片8mg,每天3次,或654-210mg,每天3次。高热并有严重全身症状者,在强有力的抗菌药物治疗的基础上可给予地塞米松2~5mg,肌肉注射或静脉滴注。中等发热、全身症状不严重的患者,可服用阿司匹林。除了退热作用以外,阿司匹林尚有减少肠液分泌的作用。 (3)抗菌治疗 首选氟喹诺酮类药物。该类药物具有抗菌谱广、口服易吸收等优点。可用诺氟沙星,每次0.2g,每天3~4次;或环丙沙星,每次0.2g,每天2~3次,口服。其次可用庆大霉素8万u,每天2次,肌肉注射,应注意观察可能发生的不良反应。抗生素治疗的疗程一般为5~7天。黄连素有减少肠道分泌的作用,在使用抗生素时可同时使用,每次0.3g,每天3次,7天为一疗程。 抗生素的选择,应结合药物敏感试验,在一定地区内注意轮换用药。抗菌药物疗效的考核应以粪便培养阴转率为主,治疗结束时阴转率应达90%以上。 2.中毒性菌痢应采取综合急救措施,力争早期治疗。 (1)抗菌治疗 药物选择基本与急性菌痢相同,但应先采用静脉给药,情况好转后改为口服。此外可用第三代头孢菌素,如头孢哌酮、头孢拉定、头孢噻肟等。 (2)抗休克治疗 1)扩充血容量:早期应快速输液,立即用低分子右旋糖酐10~15ml/kg及5%碳酸氢钠5mg/kg,于1/2~1小时静脉滴注,以迅速扩张血容量。以后则生理盐水与葡萄糖各半,按20~50ml/kg静脉快速滴注,6~8小时滴完。休克改善后维持输液以葡萄糖为主,与含钠液体比例为3:1~4:1,24小时维持量为50~80ml/kg,缓慢静滴。 2)血管活性药物的应用:中毒性菌痢主要为高阻低排性休克,宜采用山莨菪碱(654-2)0.5~1mg/kg(成人20~40mg),静脉推注,每5~15分钟1次。可以对抗乙酰胆碱并具有扩张血管的作用,直至面色变红润、四肢转暖、血压回升及呼吸改善。如用药后效果不佳,可以改用酚妥拉明(苄胺唑啉)、多巴胺或去甲肾上腺素。 3)纠正代谢性酸中毒:可用5%碳酸氢钠,5ml/kg约可提高二氧化碳结合力4.4mmol/l。 4)糖皮质激素的应用:氢化可的松5~10mg/kg静脉滴注,一般用3~5天。 (3)防治脑病 发热者应给予物理降温,可以降低氧耗或减轻脑水肿。对于高热及频繁惊厥患者可以短暂给予冬眠合剂氯丙嗪及异丙嗪各1~2mg/kg肌肉注射,可以加强物理降温的效果。当患者频繁惊厥,昏迷加深,呼吸不规则,口唇发绀,应及时采用20%甘露醇,每6~8小时静脉推注1.5~2g/kg。同时给予地塞米松静滴,限制钠盐摄入,对控制脑水肿有一定作用。 (4)抢救呼吸衰竭 保持呼吸道通畅,给氧,严格控制入液量。必要时给予尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂肌肉注射或静脉注射。危重者应呼吸监护、气管插管或用人工呼吸器。 3.慢性菌痢 慢性菌痢疗效欠佳,需长期系统治疗,积极寻找诱因加以治疗。如有显著症状而大便培养阳性,应隔离治疗;应尽可能多次进行大便培养及细菌药敏试验。必要时做乙状结肠镜检查,以便作为用药及判断疗效的参考。 (1)抗生素 联合应用两种不同类的抗菌药物,剂量足,疗程较长,且需重复1个或2个疗程。 (2)菌苗治疗 用自身菌苗或混合菌苗隔天皮下注射1次,开始每次0.25ml,逐渐增至每次2.5ml,20天为一个疗程。 (3)局部灌肠 5%大蒜浸液或0.5%卡那霉素100~200ml保留灌肠,每天1次,10~15次为一个疗程。也可在灌注液中加入0.25%普鲁卡因10ml、氢化可的松25mg,或可提高疗效。 (4)肠道菌群失调的处理 长期使用抗生素易致菌群失调。应限制豆制品和乳类摄入量。并可应用微生态制剂如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂等纠正。
  • 关注下方微信公众号,搜题找答案

热门试题