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简答题盆腔炎
  • 女性内生殖器官(子宫、输卵管和卵巢)及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生炎症,称盆腔炎。本病是妇科常见病之一,多见于已婚生育年龄之妇女。按其发病部位,有子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎、卵巢炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎等。炎症可局限于一个部位,也可以几个部位同时发病。临床可分为急性与慢性两种。急性盆腔炎有可能引起弥漫性腹膜炎、败血症、脓毒血症,甚至感染性休克而危及生命。慢性盆腔炎由于顽固难愈,反复发作,影响妇女的健康和工作,故应予重视及积极防治。 ⅰ急性盆腔炎 【病因病理】 1.病因 (1)产后、流产后感染 妇女在产后或流产后体质虚弱,如分娩致产道损伤,或流产造成裂伤,或流血过多,或有胎盘、胎膜组织残留等,病原体易侵入宫腔而引起感染。 (2)宫腔内手术操作后感染 如放置宫内节育器、刮宫术、输卵管通水术、造影术、宫腔镜检等生殖道手术,由于无菌操作不严或术前适应证选择不当,或生殖道原有慢性炎症,经手术干扰而引起感染并扩散。 (3)经期及产褥期卫生不良 经期及产褥期子宫内膜的剥脱面,其扩张的血窦及凝血块为细菌的良好滋生环境,加之抵抗力减弱,如不注意卫生,或经期性交等均可使病原体侵入宫腔而引起炎症。 (4)周围器官的炎症直接蔓延 如阑尾炎、腹膜炎、膀胱炎等。 (5)急性盆腔炎未能彻底治疗,或患者体质较差病程迁延可转为慢性盆腔炎;慢性盆腔炎可急性发作。 引起盆腔炎的病原体主要为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等,部分病人可由淋病奈瑟菌、衣原体、支原体引起,厌氧菌如脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌,也是导致盆腔炎较常见的病原体。 2.病理 急性盆腔炎的主要病理变化是受累的局部组织充血水肿,有浆液性或脓性渗出物,常使子宫、输卵管、卵巢及大网膜、肠管、盆腔壁发生粘连,形成盆腔包块。病原体侵入宫腔或输卵管、卵巢则可导致子宫内膜炎、子宫肌炎或输卵管炎、输卵管卵巢炎。若伞端粘连闭锁,则形成输卵管脓肿。若脓肿与卵巢贯通则发展为输卵管卵巢脓肿。病原体沿淋巴扩散至子宫旁结缔组织,则发生急性子宫周围炎和盆腔结缔组织炎,并可导致血栓静脉炎,化脓者可形成阔韧带脓肿,炎症蔓延至盆腔腹膜时,可致急性盆腔腹膜炎或盆腔脓肿,脓肿如穿破排出或破入腹腔造成急性弥漫性腹膜炎。病情严重时,可发展为败血症、脓毒血症,甚至导致感染性休克而使患者死亡。 【临床表现】 1.病史 常有经期不注意卫生,产褥期感染,宫腔、宫颈、盆腔手术创伤史,或盆腔炎症反复发作病史。 2.症状 由于炎症累及的范围及程度不同,临床表现亦不同。起病时下腹疼痛,伴发热,病情严重者可有高热,寒战,头痛,食欲不振,阴道分泌物增多,常呈脓性,有秽臭;有腹膜炎时,可见恶心呕吐,腹胀腹泻;如有脓肿形成,下腹可有包块或局部刺激症状。包块位于前方,膀胱受到刺激,则有尿频、尿痛或排尿困难。包块位于后方,直肠受压则可见排便困难,腹泻或有里急后重感。 3.体征 病人呈急性病容,体温达39℃以上,心率增快,下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛,肠鸣音减弱或消失。妇科检查:阴道充血,有大量脓性分泌物,穹隆明显触痛;宫颈充血、水肿,举痛明显,宫体稍大,较软,压痛,活动受限;输卵管压痛明显,有时扪及包块。有宫旁结缔组织炎时,下腹一侧或两侧可触及片状增厚,或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗。有脓肿形成且位置较低时,穹隆或侧穹隆可扪及肿块且具波动感。 【实验室及其他检查】 血白细胞总数及中性粒细胞增高;血沉加快;宫腔分泌物或血培养可找到致病菌;b超提示盆腔内有炎性渗出或炎性包块。 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断 (1)病史以及临床表现 有高热、腹痛、带下增多等。 (2)妇科检查 有急性盆腔炎症体征。 2.鉴别诊断 急性盆腔炎应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别。 (1)急性阑尾炎 一般无妇科感染病史,腹痛多由脐周开始,然后转移局限于右下腹,麦氏点压痛、反跳痛明显,妇科检查盆腔正常。 (2)输卵管妊娠流产或破裂 有停经史,少量不规则阴道流血,体温一般不高,腹痛为突感下腹一侧撕裂样剧痛,内出血多时可致休克,后穹隆穿刺可抽到不凝固的血液,血白细胞及中性粒细胞不高,妊娠试验多为阳性。 (3)卵巢囊肿蒂扭转或破裂 突发一侧下腹剧痛,伴恶心呕吐,在子宫旁扪及张力较大之肿块,同侧子宫外触痛明显,或原有肿块消失或缩小。 【治疗】 1.一般治疗 卧床休息,并取半卧位以利炎症及脓液局限于盆腔低位。给予充分营养,纠正水及电解质紊乱。体质虚弱者可多次少量输血,高热时采用物理降温。避免不必要的妇科检查,以免炎症扩散。 2.抗生素治疗 根据药敏试验选用抗生素,在细菌培养结果不明或无培养条件时,则根据临床表现加以选用。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体混合感染,故抗生素多采用联合用药。常用药有青霉素、第二代头孢菌素、第三代头孢菌素、庆大霉素、红霉素、磺胺类、甲硝唑、肾上腺皮质激素等。病情严重时需用广谱抗生素,给药途径以静脉滴注收效快。抗生素的应用要求达到足量,且须注意毒性反应。症状消失后继续给药两周以巩固疗效,力求彻底治愈,以免形成慢性盆腔炎。 3.手术治疗 以下情况可考虑手术治疗。 (1)经药物治疗无效 凡有脓肿形成,经药物治疗48~72小时,体温持续不降,病人中毒症状加重或肿块增大者。 (2)输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿 经药物治疗病情好转,可继续控制炎症数日后行手术切除,手术应及时,以免发生脓肿破裂,或再次发作终难免手术。 (3)脓肿破裂 突然腹痛加剧,高热,寒战,恶心呕吐,腹胀拒按,或有中毒性休克表现,均应怀疑有脓肿破裂,需立即剖腹探查,并根据患者年龄、病灶范围决定手术方式。 ⅱ慢性盆腔炎 慢性盆腔炎多为急性盆腔炎治疗不彻底,或患者体质较差,病程迁延演变所致;或无明显急性发作史,起病缓慢,病情反复所致。当机体抵抗力弱时,可有急性发作。 【病因病理】 慢性盆腔炎有下列几种表现形式: 1.慢性子宫内膜炎 产后、流产后、剖宫产后,或绝经后老年妇女,易受细菌感染,子宫内膜充血、水肿。 2.慢性输卵管炎与输卵管积水 炎症大都为双侧性。输卵管管腔因黏膜粘连而阻塞,管壁增厚变硬,常与周围组织粘连。如伞及峡部粘连闭塞,则渗出液或脓肿被吸收后浆液性液体积聚于管腔内,从而形成输卵管积水。 3.输卵管卵巢炎与输卵管囊肿 输卵管炎常可累及卵巢并发生粘连形成炎性肿块,若输卵管积液穿通卵巢,则可形成输卵管卵巢囊肿。 4.慢性盆腔结缔组织炎 炎症蔓延至子宫骶骨韧带处,使纤维组织增生,变硬,使子宫固定,宫颈旁组织也增厚变硬,向外呈扇形扩散,直达盆壁,形成所谓的冰冻骨盆。 【临床表现】 1.病史 有盆腔炎反复发作史,有生产、流产、妇科手术、经期不洁等病史,或邻近器官的炎症病变。 2.症状 (1)全身症状 多不明显,有时可有低热,易感疲乏。如病程较长,部分患者可有神经衰弱症状,如精神不振、失眠等。当抵抗力差时,易有急性或亚急性发作。 (2)下腹痛及腰痛 由于慢性炎症形成的疤痕粘连以及盆腔充血,可引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛,有时伴肛门坠感。常在劳累、性交后、排便时及月经前后加剧。 (3)其他 由于盆腔淤血,患者可有月经过多或紊乱,痛经,带下增多。输卵管粘连阻塞时可致不孕。 3.体征 若为子宫内膜炎,子宫增大,有压痛;如为输卵管炎,则在子宫一侧或双侧触及增粗的输卵管,呈条索状,有轻压痛;如有输卵管积水或输卵管卵巢囊肿,则可在盆腔的一侧或双侧扪及囊性肿块;盆腔有结缔组织炎时,子宫常呈后位,活动受限或粘连固定,子宫一侧或双侧有片状增厚,压痛,子宫骶骨韧带增粗,变硬,有压痛。 【实验室及其他检查】 b超显像示盆腔有炎性包块;或子宫输卵管碘油造影示输卵管部分或完全堵塞,或呈油滴状集聚;或腹腔镜检有明显炎症、粘连。 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断 (1)有急性盆腔炎病史。 (2)临床表现有反复下腹及腰骶酸痛,带下增多,或不孕等症。 (3)妇科检查有子宫后位,活动受限,双侧附件增厚、压痛,或有肿块。 2.鉴别诊断 (1)子宫内膜异位症 子宫内膜异位症体征可与慢性盆腔炎相似,有继发性、进行性加重的痛经,但妇科检查可在宫体后壁、宫骶韧带处扪及触痛性结节,b超及腹腔镜检查可资鉴别。 (2)盆腔淤血综合征 有长期慢性下腹疼痛,与盆腔炎表现相似,但体征及妇科检查无异常表现,有时宫颈色紫,或有举痛,宫旁附件有压痛,但无明显病灶,腹腔镜检可资鉴别。 【治疗】 1.药物治疗 对局部压痛明显,急性或亚急性发作者,可采用与治疗急性盆腔炎相同的抗生素药物。与此同时,加用α糜蛋白酶5mg或玻璃酸酶1500u,肌肉注射,隔日1次,5~10次为一疗程;或用胎盘组织液2ml,肌肉注射,隔日1次,连用2~3个月。上法对炎症的消散、粘连软化及瘢痕的吸收可起一定作用。 2.物理疗法 温热的良性刺激可促进盆腔局部血液循环,改善组织的营养状态,提高新陈代谢率,以利炎症的吸收和消退。常用的有短波、超短波、离子透入(可加入各种药物如青霉素、链霉素等)、蜡疗等。 3.手术治疗经长期非手术治疗无效而症状明显或反复急性发作者,或已形成较大炎性包块者,可采用手术治疗。
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