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- 简答题简要病史:女性,66岁。间断左下腹痛、腹泻伴消瘦2个月门诊就诊。 要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
- 1.现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因:有无饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)、劳累及精神因素,近期服药情况。 ②腹痛:性质、程度,与排便的关系,有无放射痛及放射部位,加重或缓解因素。 ③腹泻:每日排便次数、粪便量及性状(需询问有无形状改变、便血及脓液),有无里急后重。 ④消瘦:体重下降的程度。 ⑤伴随症状:有无发热、盗汗、头晕、乏力,有无腹胀、恶心、呕吐。 (2)诊疗经过 ①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、粪常规及隐血、肿瘤标志物,结肠镜或结肠钡剂造影。 ②治疗情况:是否用过抗菌药物治疗,疗效如何。 (3)一般情况 发病以来饮食、睡眠及小便情况。 2.其他相关病史①有无药物过敏史。 ②与该病有关的其他病史:有无结核病、炎症性肠病、细菌性或阿米巴痢疾、肠道肿瘤病史。有无妇科疾病病史。有无疫区居住史。有无手术、外伤史。有无肿瘤家族史。 3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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