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简答题病历摘要
女性,20岁,水肿、肉眼血尿5天,尿量减少伴头痛1天。
患者五天前无明显诱因晨起后发现双眼睑水肿,同日出现尿色呈洗肉样,尿中有泡沫,无血丝及血块,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。休息后症状无减轻,并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。1天前出现头部持续性胀痛伴恶心,未呕吐,无眩晕、耳鸣及视物模糊、自觉尿量较前减少,约500ml/日。发病以来无发热、皮疹及关节疼痛,无腹痛、腹泻。食欲、睡眠欠佳。
既往史:本次起病前2周因发热、咽痛、外院诊断为“急性扁桃体炎”,给予青霉素抗炎1周,症状好转。无高血压、肝炎、结核病史。父母体健,无肾脏病及高血压病家族史。
查体:T36.7℃,P90次/分,R20次/分,BP170/100mmHg。皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及及肿大。颜面及双眼睑水肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,咽部稍充血,双侧扁桃体Ⅰ度肿大、未见脓苔。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率90次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)。肾区无叩痛,双下肢中度凹陷性水肿。
实验室检查:血常规:Hb112g/L,RBC3.15×10/L,WBC6.9×10/L,N0.75,Plt285×10/L。尿常规:Pro(++),RBC满视野/HP,WBC5~8个/HP。尿蛋白定量1.8g/d,血Cr88μmol/L,BUN9.8mol/L,Alb34g/L。
  • 评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(9分) (一)初步诊断 1.急性肾小球肾炎(2.5分) 2.肾性高血压(0.5分) (二)主要诊断依据 1.急性肾小球肾炎 (1)青年女性,急性起病。(1分) (2)发病两周前有上呼吸道感染史。(1分) (3)肉眼血尿、水肿、尿量减少、血压升高。(1.5分) (4)尿检异常(蛋白尿、血尿、管型尿)氮质血症。(1.5分) 2.肾性高血压: 青年女性,肾脏疾病之后出现头痛、血压升高,无高血压家族史。(1分) 二、鉴别诊断(4分) 1.急进性肾小球肾炎(2分) 2.系膜增生性肾小球肾炎(0.5分) 3.膜增生性肾小球肾炎(0.5分) 4.全身性疾病肾脏损害(如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜)(1分) 三、进一步检查(5分) 1.监测肾功能。(1分) 2.尿相差显微镜。(0.5分) 3.抗链“O”、补体C3,乙肝两对半、抗核抗体谱、抗GBM抗体。(2分) 4.双肾B超。(1分) 5.必要时行肾穿刺活检。(0.5分) 四、治疗原则(4分) 1.卧床休息、限制水盐及蛋白质的摄入。(1分) 2.感染灶的治疗。(0.5分) 3.对症治疗:利尿、降压。(2分) 4.必要时透析治疗。(0.5分)
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