试题详情
简答题病历摘要
男性，33岁。突发上腹部疼痛3小时。
患者3小时前饮酒后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心、呕吐。腹痛很快波及右下腹。伴心悸全身出冷汗。发病以来未进食、未排尿、排便。既往有十二指肠溃疡病史3年，未正规治疗。无药物过敏史及手术、外伤史。有烟酒嗜好。
查体：T37.5℃，P120次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，痛苦面容，屈曲体位。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染、口唇无发绀。心肺检查未见异常。腹平坦、腹式呼吸消失，上腹及右下明显压痛、反跳痛，上腹部肌紧张呈“板样”，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音（-），肠音消失。
实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC12.0×10/L，N0.9，Plt280×10/L，尿常规未见异常。
  • 评分要点：（总分22分）
    一、初步诊断及诊断依据
    1.急性十二指肠溃疡穿孔（答“消化性溃疡穿孔”得3分）（3分）
    2.弥漫性腹膜炎（1分）
    （二）主要诊断依据
    1.急性十二指肠溃疡穿孔
    （1）饮酒后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心、呕吐。腹痛很快波及右下腹（1分）
    （2）十二指肠溃疡病史，未正规治疗（1分）
    2.弥漫性腹膜炎
    （1）腹式呼吸消失上腹及右下腹均压痛反跳痛上腹部肌紧张肝浊音界消失肠鸣音消失。（2分）
    （2）t37.5℃，wbc计数及中性粒细胞比例增高（1分）
    二、鉴别诊断（4分）
    1.急性阑尾炎（1分）
    2.急性胆囊炎（1分）
    3.急性胰腺炎（1分）
    4.急性肠梗阻（1分）
    三、进一步检查（5分）
    1.立位腹部x线片或透视（不答“立位”得1分）（2分）
    2.腹部ct或b超（1分）
    3.血、尿淀粉酶测定（1分）
    4.诊断性腹腔穿刺（1分）
    四、治疗原则（4分）
    1.禁饮食、胃肠减压（1分）
    2.补液，维持水电平衡，应用h受体阻断剂或质子泵拮抗剂治疗（1分）
    3.应用抗生素治疗（1分）
    4.急症手术治疗（1分）

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