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简答题病历分析 [病历摘要]男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6个月余。 6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约1小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予"氟哌酸""环丙沙星"等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包／天；饮酒10年，半斤／天。家族史无特殊。 体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。 化验：血常规正常，尿蛋白(++)，红细胞满视野，白细胞20～30个／高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶。B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片（-）。静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。
  • （20分） （一）诊断及诊断依据（8分） 1．诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩。（4分） 2．诊断依据（4分） ①男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿。（1分） ②尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)，一般抗感染药物无效。（1分） ③左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大，质硬，不光滑。（1分） ④胸片：右上肺有陈IH性结核病灶。（0.5分） ⑤B超、IVP提示左肾结核。（0.5分） （二）鉴别诊断（5分） 1．非特异性膀胱炎。（2分） 2．泌尿系肿瘤。（2分） 3．泌尿系外伤。（1分） （三）进一步检查（4分） 晨尿检查结核杆菌，连续3天。（4分） （四）治疗原则（3分） 1．联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除。（1分） 2．术后继续联合用药抗结核治疗。（1分） 3．左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除。（1分）

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