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简答题病历摘要 男性,65岁。发作性胸痛4年,加重1个月。 患者4年前出现发作性胸骨后痛,呈烧灼样,多因情绪激动或劳累诱发,伴气短、乏力、出汗,休息3~5分钟症状可自行缓解,无头晕、头痛。曾多次到当地医院就诊,心电图检查大致正常,长期服用中药治疗。近1个月来胸痛发作次数较前频繁,并有夜间发作,持续6~7分钟,含服硝酸甘油片可缓解。患病以来,生活和工作如常,睡眠可,大小便正常,体重无变化,既往无高血压、糖尿病病史及药物过敏史。 实验室检查:肌酸激酶(CK)198U/L,肌酸激酶同工酶(CK-Mb)6U/L,肌钙蛋白T(cT-nT)0.03ng/ml。
  • 评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(9分) (一)初步诊断(4分) 1.冠心病(0.5分) (1)不稳定型心绞痛(3分) (2)心功能Ⅰ级(NYHA分级)(0.5分) (二)主要诊断依据 1.冠心病、不稳定型心绞痛 (1)老年男性,吸烟史(1分) (2)心绞痛表现:劳累诱发胸痛,呈烧灼样,伴气短、乏力、出汗,休息后症状可自行缓解,近期症状加重(2分) (3)心肌坏死标记物正常(1分) 2.心功能Ⅰ级活动量不受限(1分) 二、鉴别诊断(4分} 1.急性心肌梗死(1分) 2.稳定型心绞痛(1分) 3.胃食管反流病(1分) 4.心脏神经症(1分) 三、进一步检查(5分) 1.动态检查心电图及血清心肌坏死标记物(1.5分) 2.超声心动图(1分) 3.血常规、血生化、凝血功能检查(1分) 4.必要时行胃镜或上消化道钡餐造影检查(0.5分) 5.必要时行冠状动脉造影检查(1分) 四、治疗原则(4分) 1.一般治疗:去除诱因、戒烟、低脂饮食、休息(0.5分) 2.缓解疼痛:使用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂(1分) 3.使用抗凝剂抗血小板聚集药物(1分) 4.必要时行介入和/或外科治疗(1分) 5.对症治疗及冠心病二级预防(0.5分)
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