病历摘要男性，65岁。发作性胸痛4年，加重1个月。患者4年前出现发作性胸骨后痛，呈烧灼样，多因情绪激动或劳累诱发，伴气短、乏力、出汗，休息3～5分钟症状可自行缓解，无头晕、头痛。曾多次到当地医院就诊，心电图检查大致正常，长期服用中药治疗。近1个月来胸痛发作次数较前频繁，并有夜间发作，持续6～7分钟，含服硝酸甘油片可缓解。患病以来，生活和工作如常，睡眠可，大小便正常，体重无变化，既往无高血压、糖尿病病史及药物过敏史。实验室检查：肌酸激酶（CK）198U/L，肌酸激酶同工酶（CK-Mb）6U/L，

简答题病历摘要男性，65岁。发作性胸痛4年，加重1个月。患者4年前出现发作性胸骨后痛，呈烧灼样，多因情绪激动或劳累诱发，伴气短、乏力、出汗，休息3～5分钟症状可自行缓解，无头晕、头痛。曾多次到当地医院就诊，心电图检查大致正常，长期服用中药治疗。近1个月来胸痛发作次数较前频繁，并有夜间发作，持续6～7分钟，含服硝酸甘油片可缓解。患病以来，生活和工作如常，睡眠可，大小便正常，体重无变化，既往无高血压、糖尿病病史及药物过敏史。实验室检查：肌酸激酶（CK）198U/L，肌酸激酶同工酶（CK-Mb）6U/L，肌钙蛋白T（cT-nT）0.03ng/ml。

正确答案：评分要点：（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断（4分） 1.冠心病（0.5分）（1）不稳定型心绞痛（3分）（2）心功能Ⅰ级（NYHA分级）（0.5分）（二）主要诊断依据 1.冠心病、不稳定型心绞痛（1）老年男性，吸烟史（1分）（2）心绞痛表现：劳累诱发胸痛，呈烧灼样，伴气短、乏力、出汗，休息后症状可自行缓解，近期症状加重（2分）（3）心肌坏死标记物正常（1分） 2.心功能Ⅰ级活动量不受限（1分）二、鉴别诊断（4分} 1.急性心肌梗死（1分） 2.稳定型心绞痛（1分） 3.胃食管反流病（1分） 4.心脏神经症（1分）三、进一步检查（5分） 1.动态检查心电图及血清心肌坏死标记物（1.5分） 2.超声心动图（1分） 3.血常规、血生化、凝血功能检查（1分） 4.必要时行胃镜或上消化道钡餐造影检查（0.5分） 5.必要时行冠状动脉造影检查（1分）四、治疗原则（4分） 1.一般治疗：去除诱因、戒烟、低脂饮食、休息（0.5分） 2.缓解疼痛：使用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂（1分） 3.使用抗凝剂抗血小板聚集药物（1分） 4.必要时行介入和/或外科治疗（1分） 5.对症治疗及冠心病二级预防（0.5分）
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