_长北

[材料题] 患者男性，68岁，因“反复咳嗽、胸痛半年，加重伴消瘦、乏力1个月”入院。入院前于外院门诊行胸部X线片示右上肺一类圆形阴影，大小约4.0cm×3.0cm，周围毛刺状。查体：消瘦，神倦，左右锁骨上均可触及1～2个约0.9cm×0.8cm肿大淋巴结，质地硬，活动性差，表面欠光滑，边界欠清；无明显压痛。患者吸烟40年，每天20～30支。入院初步诊断：左上肺占位性病变（性质待定）。患者男性，因咳嗽、胸痛伴消瘦入院，有吸烟史多年。入院后胸部增强CT（图1－19、图1－20）示右肺上叶见一大小约4.1cm×2.9cm×2.3cm团块影，边界不清，灶周见毛刺及斑状密影，对比增强扫描后呈不均匀强化，CT值28～55Hu，纵隔及双肺门多发肿大淋巴结，部分融合成团，内见坏死及钙化。彩色B超示左右锁骨上各探及一个淋巴结，分别为0.9cm×1.0cm及0.9cm×0.8cm，头颅MRI、腹部超声及全身骨扫描未见明显异常。肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）112.2μg/L、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）4.51μg/L、CY－FRA2－1 41.86μg/L明显升高。行肺内肿物穿刺病理结果为：低分化鳞癌（图1－21）。

简答题1、该患者目前的诊断和诊断依据是什么？

正确答案：诊断为原发性支气管肺癌。诊断依据：①临床症状和病史：患者为老年男性，有长期大量吸烟史（40年，每天20～30支），出现了典型的肺癌相关症状，包括反复咳嗽、胸痛以及近期的体重减轻、乏力。②影像学检查：胸部X线片和胸部增强CT显示右上肺有一个边界不清、有毛刺及斑状密影的团块，且增强后呈不均匀强化，这些特征均高度提示恶性肿瘤，尤其是肺癌。CT值的范围和强化模式也支持这一诊断。同时，CT还发现纵隔及双肺门多发肿大淋巴结，提示可能存在淋巴结转移。③实验室检查：肿瘤标志物显著升高，特别是癌胚抗原（CEA）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）和CYFRA21－1的升高，这些标志物在非小细胞肺癌，尤其是鳞状细胞癌中常见升高，进一步支持肺癌的诊断。④病理学检查：肺内肿物穿刺活检病理结果为低分化鳞癌，这是诊断肺癌的金标准。病理学检查直接提供了肿瘤的组织学类型，明确了诊断为原发性支气管肺癌。
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简答题2、具体的治疗方案是什么？

正确答案：以放化疗为主要手段，治疗目的为延长生命，提高生活质量。由于患者的一般情况尚可，但是年龄偏大，PS评分1～2分，故考虑行同步化放疗，可以用顺铂/依托泊苷化疗，具体为：顺铂50mg/m²，d1、d8、d29、d36；依托泊苷50mg/m²，d1～d5、d29～d33，同期胸部适型放疗，总剂量60～70Gy，分割剂量2Gy，疗程为6～7周。
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简答题3、一线治疗失败，应如何选二线治疗？

正确答案：若患者PS评分为0～2分，可考虑给予多西他赛化疗，同时检测EGFR基因有无突变，进一步决定是否口服小分子化合物酪氨酸激酶抑制药（TKI；吉非替尼或者厄洛替尼）。
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简答题4、如果患者出现大咯血应如何处理？

正确答案：（1）常规处理：①体位：患侧卧位，禁止健侧卧位和坐位。②解除患者紧张情绪，鼓励患者尽量将血咯出，毋须强忍咽下，因过度紧张导致血压升高时，可少量应用镇静药。③咳嗽剧烈的患者可用祛痰药或缓镇咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药，对老年、体弱、肺功能中度减退以下患者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。④吸氧，保持呼吸道通畅。（2）止血药物：①作用于血管或减少毛细血管通透性的药物：垂体后叶素，强烈收缩血管起止血作用，为最常用、最有效的止血药物；普鲁卡因、酚妥拉明通过扩张血管，降低肺循环压力而止血；卡巴克洛（安络血）、维生素C、芦丁等，降低毛细血管通透性，增加毛细血管抵抗力；肾上腺皮质激素有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。②作用于血小板和抗纤溶系统药物：酚磺乙胺（止血敏）能增加血小板循环量、血小板功能和血小板黏附性；巴曲酶（立止血）促进出血部位血小板聚集，有垂体后叶素禁忌证者可选用本药；③其他药物：阿托品、山莨菪碱（654－2）主要是通过减少回心血量和肺循环血量，使肺动脉压降低而止血；云南白药可缩短凝血时间，有止血作用，可作为大咯血时的辅助用药。（3）亚冬眠疗法：通过中枢镇静作用，扩张周围小动脉，减慢心率，从而降低肺循环压和支气管动脉压而达到止血目的。对于高度紧张患者及有垂体后叶素禁忌证者可以使用，禁用于呼吸功能差、呼吸衰竭、严重动脉硬化、严重肝肾功能障碍、血液病等。（4）支气管镜可用于局部用药止血，气囊导管止血，冷盐水灌洗止血。（5）支气管动脉栓塞术通过造影，对活动性出血小动脉栓塞。6.输血。7.肺切除术。大咯血最紧急的状况是窒息，多由于血块阻塞主气管所致或血液广泛淹溺双肺，应立即采取抢救措施，最简单、最有效的方法之一是倒立患者，清除口咽部的积血，拍击背部，尽可能使气道内血液“倒出来”，达到恢复气管通畅的目的，如患者呼吸恢复，放平患者后高流量给氧，补充血容量，应用止血药物和呼吸兴奋药，也可用硬质气管镜或切开气管清除气道内积血。
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简答题5、治疗肺癌时，应如何使用小分子化合物酪氯酸激酶抑制药（TKI）？

正确答案：大规模多中心随机对照Ⅳ期临床实验已证实了小分子化合物FKI能够显著延长患者的总生存率和提高疾控率。表皮生长因子受体（EGFR）－TKI（如吉非替尼、厄洛替尼和国产埃克替尼等）可考虑用于化疗失败者或无法接受化疗的非小细胞肺癌患者。对于EGFR基因突变检测阳性的患者，一线治疗也可选择EGFR－TKI。
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