1.病史采集　　患儿，女，12岁，因"间断呕吐24d"就诊。患儿24d前无明显诱因下出现恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射性，伴上腹痛，无发热，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰、气促，至当地医院输液治疗效果不佳，仍有间断呕吐。遂于4d前至我院就诊，门诊予"健胃消食口服液、复方丁香开胃贴"治疗，效果不佳。2d前患儿再次出现呕吐，至我院门诊，查血常规(2015.04.28)：CRP<8mg/L，LY24.8%，N66.2%，PLT264×10/L，WBC13.7×10/L，予"头孢地尼胶囊，常乐康"治疗，未再呕吐，仍有上腹痛。查肝功能(2015.04.29):ALP162IU/L，ALT38IU/L，AST33IU/L，DB5.6μmol/L，TB31.9μmol/L；心脏超声检查(2015.04.30)提示：左房室增大伴左室收缩活动明显减弱，二尖瓣轻度反流，轻度肺动脉高压，少量心包积液；腹部B超检查(2015.04.30)提示：腹水，胸腔积液。为进一步诊治，门诊以"急性心功能不全，心肌炎？心肌病？"收住入院。　　追问病史，患儿近1年感觉易疲乏，体育运动困难，近3个月有爬楼梯劳累气喘，均未引起重视，未至医院进一步检查。　　患儿为GP，足月顺产，否认窒息抢救史，BW3300g。母孕期无特殊病史或服药史，无围产期窒息缺氧病史。生长发育同健康同龄儿童，按时按序预防接种。否认家族心脏病、猝死或其他遗传病史。2.体格检查　　T36.2℃，P102次/min，R26次/min，BP96mmHg/60mmHg，Wt43kg，Ht167cm。神志清，精神较差，营养中等，发育正常。全身皮肤无青紫或黄染、皮疹、出血点。呼吸平稳，三凹征阴性，双肺底闻及少许细湿啰音。HR102次/min，心律齐，第一心音低钝，闻及奔马律，胸骨左缘第5肋间闻及Ⅱ/6级收缩期杂音。腹平软，上腹部有压痛，肝脾肋下未触及，肝剑下4cm，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢脉搏对称。3.实验室检查 1)化验检查结果血尿粪常规：正常；CRP/ESR：正常；肝功能、电解质：正常，ALB34.9g/L；TORCH系列(-)，微小病毒B19-IgM/IgG(-)，巨细胞病毒、单纯疱疹病毒DNA及抗体均(-)，柯萨奇病毒抗体(-)；ASO、RF、自身抗体全套(-)；B型钠尿肽前体8530.0pg/ml；血清肌钙蛋白I测定<0.01μg/L；CK-MB：13IU/L(正常)；细胞及体液免疫正常。 2)影像学检查　　(1)心电图检查：窦性节律，电轴左偏-54.3°。HR93次/min，P波未见异常。V～V导联QRS波群呈rS形，V导联QRS波群呈Rs形；RV=31mm，RV=33mm。ST段正常。T波广泛性低平或倒置。结论：左心室增大伴心肌劳损。如图68-1所示。　　　　(2)胸部X线检查：胸廓对称，气管居中。两侧透亮度正常，肺纹理显著，未见明显渗出影，双侧中下肺野外带见克氏B线，水平裂增厚，右侧胸膜影稍增宽。肺门影增浓，肺门角欠清晰。心影明显增大，心尖向左下延伸，心胸比例0.60。左膈面显示不清，右膈面光整，右侧肋膈角锐利。结论：心影增大，间质性肺水肿(见图68-2-a)。治疗1周后，心影仍大，间质性肺水肿好转(见图68-2-b)。　　　　(3)超声心动图检查(2015年4月30号)：心房正位，房-室连接、心室-大动脉连接正常。左心房内径35mm，左心室内径舒张末期(LVEDD)65mm，收缩末期(LVESD)56mm，主肺动脉内径27mm，主动脉根部内径18mm，室间隔与左室后壁均为6mm。全心增大，以左房、左室内径增大为著，心脏搏动明显减弱，LVEF=27%(见图68-3-a)。房间隔与室间隔完整。肺动脉增宽，肺动脉瓣轻度反流，主动脉瓣启闭正常；二、三尖瓣探及轻度反流(见图68-3-b)，三尖瓣反流压差37mmHg，多普勒组织成像(DTI)测二、三尖瓣E/A均>1。左室心腔内紧心尖处探及两个中高回声团块，面积分别为2cm和3.6cm，考虑为血栓形成(见图68-3-c，白色箭头)。主动脉弓左位，形态和血流未见异常。左、右冠状动脉起源未见异常。下腔静脉呈淤血扩张状。结论：①全心增大，以左心增大为主，心功能不全LVEF27%；②左室内附壁血栓可能；③二尖瓣轻度反流；④肺动脉高压(轻度)。如图68-3所示。　　 2015年5月18日复查：①左室内径显著增大，LVEDD61mm，LVESD49mm，心功能不全LVEF40%；②左室内占位基本消失；③二尖瓣反流(轻度)；④肺动脉高压(轻度)。　　(4)24h动态心电图：①窦性心动过速。②单一形态室性早搏1823次/24h，见6对成对出现。③ST-T段改变。④QRS电交替。　　(5)心脏及大动脉计算机断层血管造影(CTA)：心影增大，左室为著，左室内壁毛糙；主动脉弓未见明显异常；冠状动脉起源未见异常。如图68-4所示。　　4.治疗经过：患儿入院后精神差，能平卧，血压尚稳定，双肺底闻及少许湿性啰音，肝大，心音低钝，心律不齐，为急性全心衰竭，予告病危，心电血氧监护，吸氧，卧床休息，多巴胺及米力农强心，呋塞米及螺内酯(安体舒通)利尿，磷酸肌酸钠营养心肌。超声心动图提示左室内有血栓形成，而且LVEF仅27%，给予阿司匹林及低分子肝素抗凝治疗。同时告知有猝死、晕厥、恶性心律失常、急性心衰、全身重要脏器栓塞风险。经上述治疗后精神好转，双肺啰音消失，肝大回缩，1周后复查胸片心影仍大，间质性肺水肿明显好转；超声心动图(ECHO)测LVEF增至33%。逐渐减停静脉强心药，加用地高辛维持量口服，并加用扩血管药依那普利。治疗过程中随访心超左室内强回声光团渐缩小，2周后加用华法林，与低分子肝素交替3d后停肝素，3周后监测地高辛血药浓度在正常范围波动，血国际标准化比率(INR)达2.18，ECHO LVEF增至40%，患儿病情稳定，予出院，2周后心脏专科门诊随访。　　出院后用药：呋塞米、螺内酯(安体舒通)、地高辛、依那普利、阿司匹林泡腾片(巴米尔)、华法林钠片。