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- [材料题] 1.现病史 患者,男性,25岁,公司职员,因“反复打喷嚏、流涕10年,加重3年,再发8天”就诊。患者10年前开始遇到灰尘、粉尘时经常打喷嚏,连续5~20个不等,伴流清水鼻涕,偶有鼻塞、眼痒。自服“克感敏”或“日夜百服宁”,使用“呋嘛滴鼻液”症状可改善。近3年间断打喷嚏、流清涕频率明显增多,伴间歇性鼻塞,影响工作和睡眠。8天前因遇天气变化再发打喷嚏、流清水鼻涕,无脓涕,无血涕,无头晕头痛,无嗅觉减退,无寒战发热,遂至社区卫生服务中心就诊。 2.既往史 幼年有支气管哮喘史。否认鼻息肉、鼻窦炎、中耳炎等病史。否认外伤、手术史,否认输血史,按计划预防接种,否认药物、食物过敏史。否认烟酒嗜好,否认有毒有害物质接触史。父亲有变应性鼻炎病史。母亲体健。未婚未育。 3.体格检查 T36.5℃,P70次/min,R20次/min,BP120mmHg/70mmHg。双肺呼吸音清晰,未闻及明显啰音,HR68次/min,律齐。腹软,未及压痛反跳痛,肝脾肋下未及。外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂,双侧下鼻甲肥大黏膜水肿,双侧中鼻甲黏膜苍白水肿,鼻道内可见水样分泌物,鼻中隔居中,鼻道内无明显新生物生长。双侧耳廓对称,无畸形,无牵拉痛,双侧外耳道皮肤无红肿,未见脓性分泌物流出,鼓膜透明,标志清。 4.实验室和辅助检查 血常规:RBC4.5×10¹²/L,Hb124g/L,PLT168×10⁹/L,WBC6.5×10⁹/L,N55.5%,LY21.4%,MO5.1%,E0.5×10⁹/L,E6.4%,B0.4%。 CRP4mg/L。 血清IgE(外院):血清总IgE阳性;血清特异性IgE尘螨(IgE)3级,屋尘(IgE)3级,猫毛皮屑(IgE)2级,蟹(IgE)2级。 皮肤点刺试验(外院):屋尘螨(++++),粉尘螨(++++),猫毛(++),柳树花粉(++)。 间接鼻咽镜:后鼻孔黏膜光滑对称。 5.诊治经过 全科医师接诊后询问病史得知患者打喷嚏、流清水样涕、鼻塞有10年,近3年来上述症状由间歇性发展为持续性,程度由轻到重,影响日常生活。鼻部用减充血剂(呋嘛滴鼻液)、口服抗组胺药(克感敏含马来酸氯苯那敏)或口服减充血剂合剂(日夜百服宁片含盐酸伪麻黄碱)后症状能改善。8天前因天气变化再次出现症状。全科医师结合病史和体格检查考虑患者为“变应性鼻炎”。从打喷嚏、流清涕、鼻塞三个方面按视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评估,分别为:打喷嚏中度,流清涕中重度,鼻塞中重度。给予鼻用激素(曲安奈德喷鼻剂)、短效减充血剂(盐酸羟甲唑啉喷鼻剂)、口服抗组胺药物(开瑞坦)等对症治疗,并做好个人护理,定期用温生理盐水鼻腔冲洗。同时建议患者可至上级专科医院进一步查过敏原,从而有针对性地避免接触过敏原。 1个月后随访,患者症状较前改善,仍有鼻塞,在停用抗组胺药物后于上级专科医院查血清总IgE:阳性。血清特异性IgE:尘螨(IgE)3级,屋尘(IgE)3级,猫毛皮屑(IgE)2级,蟹(IgE)2级。皮肤点刺试验:屋尘螨(++++),粉尘螨(++++),猫毛(++),柳树花粉(++)。考虑患者“变应性鼻炎”诊断明确,建议患者避免过敏原接触,如屋尘螨、粉尘螨、猫毛、蟹、柳树等。加强个人防护,继续定期鼻腔冲洗。必要时进行免疫治疗。 2个月后随访,患者按中重度持续性变应性鼻炎方案进行治疗效果欠佳,流涕、鼻塞症状仍存在,影响睡眠和工作。转至专科医院处进一步评估后接受皮下注射变应原特异性免疫治疗,已进行免疫治疗起始阶段的治疗一月。 6个月后随访,患者已进行免疫治疗5个月,进入免疫治疗维持阶段,VAS评估:打喷嚏轻度、流清水鼻涕轻度、鼻塞轻度,均较免疫治疗前明显改善,生活质量得到改善。
- 简答题1、该患者的诊断是什么?
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