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[材料题] 1.现病史 患者,女性,63岁,因“腰痛2年余,加重伴行走受限3周”就诊。患者2年前出现腰背部疼痛不适,伴有右侧大腿外侧皮肤麻木,无间歇性跛行,未曾诊治,3周前患者腰痛加重、呈持续性钝痛,伴右侧大腿麻木感逐渐加重,出现间歇性跛行,坐位或直立位时疼痛及麻木感加重明显,卧位时有所缓解,无大小便困难,遂至社区卫生服务中心就诊。全科医生经体检发现患者L部位压痛明显,右侧直腿抬高试验阳性,拟诊“腰椎间盘突出症”,予卧床休息、腰部低频脉冲电、红外线等治疗,并转诊至上级医院行腰椎MRI检查进一步诊治。 2.既往史 患者无外伤史,无糖尿病、骨质疏松症及骨折病史。否认传染性疾病史,否认食物及药物过敏史,无激素及其他特殊药物使用史。无烟酒嗜好。 3.体格检查 T36.3℃,P72次/min,R20次/min,BP120mmHg/80mmHg,Ht158cm,Wt68kg,BMI27.2kg/m²。心、肺和腹部检查无异常体征。脊柱正常无畸形,棘突无压痛、叩痛,活动度检查不配合。腰部见正中切口手术缝合瘢痕,伤口周围无红肿、积液、渗出,双下肢直腿抬高试验及加强试验阴性,双下肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,双下肢无痛触觉减退。双上肢肌力Ⅴ级,肌张力正常。膝跟腱反射存在,双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征阴性。脑膜刺激征:Kerning征、Brudzinski征阴性。无肌肉压痛、萎缩,无感觉异常。 4.实验室和辅助检查 腰椎MRI示:L椎间盘突出,L、L₅~S₁椎间盘膨隆,L₃、L₄椎体轻度向前滑脱,腰椎退变。 5.诊治经过 全科医生拟诊“腰椎间盘突出症”转诊至外院行腰椎MRI检查示:L椎间盘突出,L、L₅~S₁椎间盘膨隆,L₃、L₄椎体轻度向前滑脱,腰椎退变。在上级医院行“全麻下行后路减压十植骨融合内固定术”,术后摄片内固定放置良好,后收入社区卫生服务中心进行术后康复治疗。入院予腺苷钴胺营养神经,制定康复方案,予氦氖(He-Ne)激光照射治疗,中频脉冲电治疗,低频脉冲电治疗,运动疗法,患者疼痛明显减轻,活动能力明显提高,治疗45天后好转出院。
简答题1、该患者的诊断是什么?
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简答题2、诊断依据有哪些?
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简答题3、该患者的处理方案及理由是什么?
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