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[材料题] 1.现病史 患者,女性,38岁,因“发现右乳肿块半年”到社区卫生服务中心就诊。患者于半年前洗澡时触及右侧乳房肿块两枚,大小约2cm×2cm、1cm×1cm,质中,边界清楚,无压痛,无乳头溢液。 2.既往史 否认高血压、糖尿病、冠心病史,有乳腺小叶增生病史多年。否认手术、外伤史。否认烟酒嗜好。15岁初潮,(5~7)/(28~32)天,末次月经5月6日,周期正常,否认痛经史。丈夫和子女健康。无乳腺癌家族史。 3.体格检查 T36.9℃,P80次/min,R18次/min,BP120mmHg/80mmHg。神志清晰,营养中等,发育正常。胸廓无畸形,双肺叩诊清音,听诊呼吸音清。心前区无隆起,心界不大,HR80次/min,律齐。腹部平软,全腹无压痛、反跳痛及肌卫。双乳形态对称,乳房皮肤正常,右侧乳房12点处扪及一2cm×2cm大小肿块,9点处扪及一1cm×1cm大小肿块,质中,边界清,活动度好,局部皮肤无粘连及内陷,无压痛,无乳头溢液。左侧乳房未见明显异常,双侧腋窝、锁骨上未触及明显肿大淋巴结。 4.实验室和辅助检查 血常规:RBC3.95×10¹²/L,Hb115g/L,PLT165×10⁹/L,WBC3.37×10⁹/L,N51.7%,LY35.6%,MO7.1%,E5.3%,B0.3%。 肝肾功能:TB9.8μmol/L,DB4.0μmol/L,TP68g/L,ALB38g/L,ALT12IU/L,AST13IU/L,γ-GT13IU/L,BUN2.7mmol/L,Cr66μmol/L;估算肾小球滤过率GFR(根据MDRD方程):102;UA244μmol/L。 FBG4.5mmol/L。 凝血功能:PT11.6s,PTR1.00,INR1.00,TT16.9s,APTT37.0s,Fib187mg/dl。 彩超:右侧乳腺导管增多,腺体结构尚正常,9点钟处见低回声区12mm×6mm,见包膜,CDFI内见点状彩色血流,10~12点钟处见数枚低回声区,最大6mm×3mm,12点钟乳腺边缘处另见低回声团块24mm×10mm,见包膜。左侧乳腺导管增多,腺体结构尚正常,6点钟处见无回声区6mm×3mm,彩色多普勒示其内未见异常彩色血流。双侧腋窝未见明显肿块,CDFI示血流分布尚正常。结论:双侧乳腺小叶增生,左乳囊肿,右乳多发实质占位一考虑纤维腺瘤及增生结节。 同位素显像:双侧乳腺显影清晰,放射性分布不均匀,实质内散在斑片状放射性略浓聚灶;双侧腋窝未见明显放射性异常浓聚灶。结论:双乳散在斑片状放射性略浓聚灶,考虑为良性病变可能,请结合临床。 5.诊治经过 全科医生详细询问患者的初潮年龄、孕产及月经情况、饮食习惯、一级亲属中有无乳腺癌患者,通过体格检查及彩超检查,考虑患者右侧乳房肿块为乳腺纤维腺瘤及增生结节可能,将患者转诊到上一级医院普外科专科医生处明确有无手术指征。专科医生体格检查发现右侧乳房12点处扪及一2cm×2cm大小肿块,9点处扪及一1cm×1cm大小肿块,质中,边界清,活动度好,局部皮肤无粘连及内陷,无压痛,无乳头溢液,左侧乳房未见明显异常,双侧腋窝、锁骨上未触及明显肿大淋巴结。结合乳腺同位素检查提示右乳纤维腺瘤可能,患者接受了手术治疗。术中于右乳12点腺体内扪及肿块,直径约2cm大小,质硬,切除以肿块为中心直径约3cm的乳腺组织;于右乳9点腺体内扪及肿块,直径1cm,质硬,切除以肿块为中心直径约2cm的乳腺组织。送冰冻病理检查结果示:(右乳9点、12点)腺病伴纤维腺瘤形成趋势。于是结束手术。术后病理为:(右乳9点、12点)腺病伴纤维腺瘤形成趋势。
简答题1、该患者的诊断是什么?
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简答题2、诊断依据有哪些?
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简答题3、该患者的处理方案及理由是什么?
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