试题详情
- [材料题] 1.现病史 患者,男性,54岁,因“反复咳嗽、咳痰6年,加重3天,咯血1天”就诊。患者6年来无明显诱因下出现阵发性咳嗽、咳痰,痰黄脓,易咳出,晨起时明显,约30ml/天,无发热。咳嗽加剧时自己服用“复方甘草剂”能好转,未明确诊治。3天前受凉后,咳嗽、咯痰加剧,约80ml/天,痰黄,无发热、胸痛、气促,自服咳嗽药水无好转,未就诊。今晨起出现咯血,鲜红色,与痰液无混合,约20ml。无胸痛、胸闷、气急,无发热。无恶心、腹胀、泛酸,无黑便、血便。皮肤无瘀斑。无阿司匹林、华法林使用史。来社区卫生服务中心门诊进一步诊治。 2.既往史 患者吸烟15支/天×35年。无饮酒史。否认高血压、糖尿病、心脏病史,无肿瘤史。已婚,育有1女,体健。否认家族遗传性疾病史。 3.体格检查 T36.8℃,P76次/min,R18次/min,BP132mmHg/78mmHg,Ht172cm.Wt57kg,BMI19.3kg/m²。(BMI对于慢阻肺患者有意义)。神志清,对答切题。未见二尖瓣面容,可见杵状指,鼻无畸形,双侧鼻黏膜充血,无鼻中隔偏曲,有下鼻甲肥大,副鼻窦无压痛,皮肤无瘀点瘀斑,唇无发绀,口腔、黏膜未见出血点。胸廓未见畸形。两侧呼吸运动对称。两肺呼吸音粗,右下肺可及粗湿啰音。HR76次/min,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无水肿。 4.实验室和辅助检查 血常规:Hb129g/L,WBC11.2×10⁹/L,N80%。PLT188×10⁹/L。 肝功能:TB16.6μmol/L,DB3.3μmol/L,TP70g/L,ALB42g/L,GLB28g/L,ALT18IU/L,AST24IU/L,LDH186IU/L,AKP80IU/L,γ-GT18IU/L。肾功能:BUN4.5mmol/L,Cr73μmol/L,UA369μmol/L。 凝血功能:PT12s,APTT33s。 胸片:两肺纹理增多、增粗、排列紊乱。 心电图:窦性心律。正常心电图。 5.诊治经过 全科医生结合年龄、性别、诱因、咯血的量、颜色及伴随症状、既往史、辅助检查,患者有杵状指的体征,考虑支气管扩张引起咯血。建议患者上级医院进一步诊治,患者因家庭原因拒绝转院。社区医院无法进行痰培养,故根据经验选用“头孢替安2g,每日两次静滴10天”进行抗感染治疗,根据咯血量予以安络血片5mg,每日三次口服止血治疗,治疗3天后,未再咯血,咳嗽咳痰好转。2周后,全科医生结合患者年龄及长期吸烟史,转诊其至二级医院进行肺部CT检查明确诊断。肺部CT确诊为支气管扩张。全科医生建议患者戒烟,注射肺炎疫苗、流感疫苗,锻炼身体。
- 简答题1、该患者的诊断是什么?
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- 简答题2、诊断依据有哪些?
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- 简答题3、该患者的处理方案及理由是什么?
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