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[材料题] 现病史 患者,女性,34岁,因“左踝关节扭伤后疼痛伴活动障碍2h”入院。患者2h前因雪天路滑,不慎跌倒,扭伤踝关节,当时即感左踝关节疼痛、不能活动,局部无皮肤破损。来医院就诊。左踝关节X线片提示:左踝关节未见骨折。左踝关节超声示:距腓前韧带增厚回声减低,距骨附着点处可见小的撕脱骨折。左踝关节MRI提示:距腓前韧带撕裂,距骨附着点损伤,距骨骨髓水肿,左踝关节少量积液。现患者神清、精神可、表情痛苦,左踝关节疼痛、不能活动,步行困难。为求康复治疗,就诊康复科。 2.既往史 平素体健。否认高血压、糖尿病、骨质疏松病史。否认肝炎、肺结核病史。否认手术、外伤史。否认有药物、食物过敏史。 3.体格检查及康复评定 查体:T36.5℃,P80次/min,R12次/min,BP120mmHg/80mmHg。神清、精神可、表情痛苦,轮椅推入诊室。心肺腹检查(-),脊柱、右侧肢体及左侧上肢无畸形、活动自如。左踝关节外踝前下肿胀,压痛明显,各方应力试验阴性。左踝关节活动度:背屈主动20°,被动25°,跖屈主动40°,被动45°。内外翻因疼痛拒绝检查。左踝关节肌力:腓肠肌4级,比目鱼肌4级,胫骨前肌4级,胫骨后肌4级,腓骨长肌4级,腓骨短肌4级,趾长屈肌4级,长屈肌4级,趾肌4肌。Barthel指数=进食10+洗澡0+修饰5+穿衣5+控制大便10+控制小便10+如厕5+转移10+行走15+上下楼梯10=80分。视觉模拟(visual analogue scale,VAS)评分5分。 4.实验室和影像学检查 血常规:WBC7.5×10⁹/L,GR52.6%,RBC5.02×10¹²/L,Hb132g/L,PLt205×10⁹/L。凝血功能:凝血酶原时间国际正常化比值2.0,D-二聚体0.46mg/L。血钾3.9mmol/L,血钠140mmol/L,血氯102mmol/L,血钙2.1mmol/L。左踝关节X线片提示:左踝关节未见骨折,踝穴不宽。左踝关节超声示:距腓前韧带增厚回声减低,距骨附着点处可见小的撕脱骨折。如图67-1所示左踝关节MRI提示:距腓前韧带撕裂,距骨附着点损伤,距骨骨髓水肿,左踝关节少量积液。 二、诊治经过 1.初步诊断 左距腓前韧带损伤,左下肢功能障碍,日常生活活动障碍。 2.诊疗经过 伤后48h内冰袋冷敷伤处,局部降温,减轻炎症反应和肌肉痉挛,缓解疼痛、抑制肿胀。每次10min,每天3次以上。一周内禁止负重行走,避免进一步损伤,使用弹性绷带包裹受伤的踝关节。患肢抬高,促进静脉和淋巴回流,减轻肿胀。伤后2~3周开始进行被动运动练习,重点练习屈伸。2周后VAS评分2分,Barthel指数90分。
简答题1、该患者的诊断是什么?
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简答题2、诊断依据是?
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简答题3、该患者的处理方案及依据是?
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