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[材料题] 一、病历资料 1.现病史 患者，男性，45岁，因“腹痛腹泻伴双下肢皮疹2周，蛋白尿、血尿4天”入院。2014年6月2日患者无明显诱因下出现脐周持续性隐痛，伴纳差腹泻，大便每日3～4次，呈黄色稀糊便，无恶心呕吐，无呕血黑便，无畏寒发热，无皮疹关节痛，无双下肢水肿、肉眼血尿、少尿等症状，患者于家中自服头孢呋辛0.25gbid，盐酸小檗碱，症状无明显缓解。遂于6月4日至当地医院就诊，查血常规示Hb153g/L，WBC11.3×10⁹/L，N80.6%，PLT180×10⁹/L。尿常规（－）。粪常规＋隐血（－）。予以头孢噻肟2.0bid静脉滴注治疗，用药当天出现双下肢伸侧散在红色紫癜样皮疹，呈针尖大小，高出皮面，压之不褪色，部分融合成片，无瘙痒疼痛。患者腹痛症状加重，解黑色糊状便3次/日，伴恶心，无呕血、发热等症状，大便隐血（＋＋），遂换用乳酸左氧氟沙星（来立信）0.6g静脉滴注抗炎，奥美拉唑抑酸、酚磺乙胺止血，甲泼尼龙40mg静脉推注3天，患者腹痛腹泻症状有所改善，大便隐血转阴，皮疹有所消退。6月14日患者自觉眼睑水肿及双下肢水肿，入院查尿常规：尿蛋白（＋＋＋），尿红细胞（＋＋），尿白细胞（－），尿相差显微镜检示70%异形红细胞，24h尿蛋白4.14g。Scr78μmol/L。追问病史，患者每年定期体检，尿常规及肾功能均无明显异常。现收治入院进一步诊治。 自发病来，精神、睡眠可，胃纳不佳，大便正常，尿量不少，体重未见明显增减。 2.既往史 有高血压病史10年，服用拜新同30mgqd，代文80mgqd，血压控制在（130～140）mmHg/（80～90）mmHg。否认糖尿病病史，否认药物及食物过敏史，否认家族遗传病史。 3.体格检查 T37℃，P108次/min，R20次/min，BP157mmHg/110mmHg，Wt75kg。神志清晰，精神尚可。两肺呼吸音清，未及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，HR108次/min，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音3次/min。眼睑及双下肢凹陷性水肿，双下肢伸侧皮肤可见散在淡红色皮疹，压之不褪色，部分融合成片。 4.实验室和影像学检查 血常规：Hb153g/L，PLT217×10⁹/L，WBC9.2×10⁹/L，N68.6%。尿常规：蛋白（＋＋），红细胞（＋＋＋＋）/HP。尿相差显微镜：70%异形红细胞；24h尿蛋白4.14g/d。粪隐血：阴性。 肝肾功能电解质：A/G29/18（g/L），ALT/AST17/15（IU/L），BUN7.5mmol/L，Scr80μmol/L，UA268μmol/L，eGFR10⁹.3μmol/L；K⁺3.5mmol/L；Cl⁻105mmol/L，HCO₃⁻23mmol/L。 补体及免疫球蛋白：补体C31.08g/L，补体C40.29g/L，总补体测定48.2IU/ml；IgA2.25g/L。 血糖：FBG5.5mmol/L，HbAlc6.1%。血脂：TC/TG5.22/1.54（mmol/L）；LDL2.92mmol/L。 肝炎标志物：阴性。肿瘤标志物：阴性。风湿全套和自身抗体：阴性。ANCA和抗GBM抗体：阴性。 彩超：左、右肾长径分别为117/122（mm）；双肾皮质回声正常，肾动静脉血流通畅。心超：左房增大。 二、诊治经过 初步诊断：过敏性紫癜，紫癜性肾炎；高血压。 诊治经过：入院后完善相关检查后，予以行肾活检穿刺术，肾活检病理提示：全片可见18个肾小球，其中3个球性硬化，3个可见细胞性新月体，余肾小球毛细血管袢开放尚可。肾固有细胞80个/球左右，系膜基质轻－中度增多，系膜细胞轻度增生，内皮细胞增生不明显。肾小管间质病变中度，中等量炎细胞浸润，小片状小管萎缩，少量蛋白管型，间质纤维化（＋）。血管透明变，细动脉玻变。免疫荧光示：IgG（－），IgA（＋＋），IgM（－），C3（＋＋），C4（－），Clq（＋/－），Kappa（－），Lambda（－）。描述：IgA、C3呈颗粒状在系膜区弥漫分布。病理诊断：紫癜性肾炎（系膜增生伴硬化）。给予甲泼尼龙（甲基泼尼松）60mgqd口服，辅以护胃、补钙治疗。2周后随访紫癜样皮疹基本消失，患者眼睑及双下肢水肿改善，尿量增多，腹痛腹泻完全缓解，复查粪隐血（－）。尿常规：蛋白（＋），红细胞（＋），24h尿蛋白定量2.3g/d，ALB34g/d，Scr76μmol/L。
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