男性，农民，42岁，劳累后心悸、气促10年，咯血3小时。 10年前患者开始出现劳累后心悸，气促，无胸痛及咳嗽。平时易患'感冒'，间断服用头孢类抗生素。3小时前在田间劳动中突然咯血3次，总量约50ml，鲜红色，伴乏力、心悸及气短，被送来急诊室。患病以来精神可、食欲佳，无发热及胸痛，睡眠佳，尿、便正常。既往史：有间断双肩部疼痛及膝关节肿胀，活动稍受限制。否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。无烟酒嗜好。查体：T37℃，P78次／分，R18次／分，BP120/70mmHg，神志清

简答题男性，农民，42岁，劳累后心悸、气促10年，咯血3小时。 10年前患者开始出现劳累后心悸，气促，无胸痛及咳嗽。平时易患'感冒'，间断服用头孢类抗生素。3小时前在田间劳动中突然咯血3次，总量约50ml，鲜红色，伴乏力、心悸及气短，被送来急诊室。患病以来精神可、食欲佳，无发热及胸痛，睡眠佳，尿、便正常。既往史：有间断双肩部疼痛及膝关节肿胀，活动稍受限制。否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。无烟酒嗜好。查体：T37℃，P78次／分，R18次／分，BP120/70mmHg，神志清、精神可，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、皮下结节。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无苍白及紫绀。咽无充血，双扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次／分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC8.26×10/L，Hb146g/L，PLT285×10/L。空腹血糖5.4mmol/L。

正确答案：分析步骤：（22分） 1．初步诊断及诊断依据（8分） (1)初步诊断：（5分） ①风湿性心脏瓣膜病 ②二尖瓣狭窄并关闭不全 ③心界不大 ④心律失常-心房颤动 ⑤心功能Ⅱ级（NYHA分级） (2)诊断依据（3分） ①中年男性，慢性病程，急性加重。 ②患者劳累后心悸、气促10年，3小时前突发咯血约50ml。 ③既往反复的上呼吸道感染和游走性关节痛。 ④查体心界不大，心律绝对不齐，心音强弱不等，短绌脉。心尖区部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。 ⑤辅助检查ECG，胸片，UCG暂缺。 2．鉴别诊断（6分） (1)支气管扩张：多表现为慢性咳嗽，咳大量脓痰，伴反复咯血，反复肺部感染。查体可闻及肺部啰音，而心脏查体多正常，与本患者不符。可进一步查胸片，必要时查HRCT以除外。 (2)肺栓塞：常有长期卧床、下肢深静脉血栓病史。表现为突发呼吸困难，气促，胸痛，咯血，查体可见急性肺动脉高压和右心功能不全的体征，D-dimer阴性可除外。必要时可行肺通气／灌注扫描，肺CT进一步除外。 (3)上消化道出血：多有肝硬化、消化性溃疡、急性应激事件等基础病史。表现为呕血，而非咯血，结合基础病史及临床表现考虑本病可能性小。必要时可行胃镜检查以除外。 3．进一步检查（4分） (1)心电图。 (2)超声心动图。 (3)胸部X线。 (4)肺部增强CT。 (5)肝、肾功能检查，电解质，自身抗体、补体检查，血沉、抗链'O'。 (6)腹部B超及必要时做胃肠检查。 (7)心导管检查及心室造影。 4．治疗原则（4分） (1)一般治疗：休息、坐位、限盐、吸氧等。 (2)药物治疗 ①用镇静剂、利尿剂以降低肺静脉压。 ②可应用洋地黄类药物控制心室率在70～80次／分。 ③咯血尚未控制时不宜应用抗血小板及抗凝药物，但是咯血控制后需注意预防血栓栓塞。 (3)外科治疗：瓣膜置换术。
答案解析：
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