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简答题主诉:男,55岁,突发左侧肢体无力3天。 病史:患者3天前晨起时发现左侧肢体无力,初能持物及勉强行走,第二天发现病情进展,以致不能行走,持物困难,无头痛及呕吐,无发热、咳嗽,无意识不清,在家未治疗来医院就诊。有高血压病病史5年。 查体:T36.6℃,P82次/分,R18次/分,BP140/98mmHg;神志清楚,语言流利,双额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,伸舌偏左,左侧上、下肢肌力2级,肌张力增高,腱反射活跃,左侧:Babin-ski征阳性,左侧偏身浅感觉减退,余查体未见异常。 化验:Hb115g/L,WBC8.6×10/L,PLT、150×10/L;粪常规(-);尿常规(-)。
  • 分析: 1.诊断及诊断依据(8分) (1)诊断 ①脑血栓形成。 ②高血压病(1级,极高危险组)。 (2)诊断依据 ①高血压病病史5年,测血压高于正常。 ②晨起突然发病,左侧肢体无力,行走、持物困难,病情为进展性。 ③查体有锥体束征和左侧面肌、舌肌、上下肢肌力减弱、左侧皮肤浅感觉减弱。(1分) 2.鉴别诊断(5分) ①脑出血。 ②脑栓塞。 ③颅内占位病变。 3.进一步检查(4分) ①头颅CT或MRI。 ②腰穿和脑脊液检查。 ③血脂分析、血生化及心脏超声检查。 4.早期治疗原则(3分) ①一般治疗,如卧床休息、通畅大便、控制血压。 ②控制脑水肿、保护脑细胞。 ③防治并发症。 ④抗凝、降汗、抗血小板聚集治疗。 ⑤控制各种危险因素。
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