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简答题张某,男,13岁,主因反复中上腹隐痛一年半入院。患儿近一年半无诱因出现反复中上腹隐痛,尤其近一月来腹部不适加重,疼痛常因进餐时间不规则,或饥饿引起,疼痛于进餐后两小时出现,常有嗳气、返酸,疼痛有时呈烧灼样,但可以忍受,进食少许饼干可缓解,曾有两次黑便,未引起重视。体检:T37.0℃,P90次/分,R24次/分,Bp101/70mmHg,W33kg。自动体位,神情,营养发育中等,皮肤粘膜未见紫绀及黄染,浅淋巴结无肿大,双瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率90次/分,律齐,有理,各瓣膜区未闻及器质性杂音,腹软,中上腹压痛,以脐右上方为重,肝脾肋下未及,神经系统未引出病理反射。辅助检查:血常规:WBC5.3×10/L,N0.57,L0.41,Hb108g/L,Rbc3.79×10/L,PLT135×10/L;尿常规正常;粪潜血阴性;总胆红素82umol/L,间接胆红素61.0umol/L,胆固醇5.03umol/L,甘油三酯0.85 umol/L,;肝肾功正常;乙肝两对半阴性;血电解质均在正常范围;心电图正常;胸片正常;胃镜检查:十二指肠球部变形,前襞见0.8cm×0.8cm溃疡一个,边缘光整,周围粘膜明显充血水肿;上消化道钡餐造影:十二指肠球部变形,有龛影和激惹征象;幽门螺杆菌检查:快速尿素酶试验阳性;肝胆脾胰B超无异常。 诊断及依据 鉴别诊断 治疗方案
  • 答案:十二指肠球部溃疡 诊断:十二指肠球部溃疡 依据:1.慢性节律性、反复中上腹痛一年半;2.疼痛节律:疼痛-进食—缓解;3.有消化道出血史:黑便;4.查体:中上腹压痛,以脐右上方为重;5. 胃镜检查:十二指肠球部变形,前襞见溃疡;上消化道钡餐造影:十二指肠球部变形,有龛影和激惹征象。 鉴别诊断:1.慢性胃炎;2.功能性消化不良;3.肠痉挛;4.急性坏死性肠炎;5.肠套叠 治疗方案:1.抗酸和抑酸剂:①制酸剂:氢氧化铝(>5岁)0.15~0.3mG/kG,一日三次,餐后一小时;②H2受体拮抗剂:甲氰咪胍20~40mG/kG·D,一日四次,餐前服,共6~8周;③质子泵抑制剂:奥美拉唑(洛噻克)0.7mG/kG·D,晨顿服,共4~6周。2.增强胃粘膜抵抗力:胶体次枸橼酸铋6~8mG/kG·D,分三次,餐后,6~8周一疗程。3.根除幽门螺杆菌:方案1---奥美拉唑(洛噻克)0.7mG/kG·D,晨顿服;克拉霉素15~30mG/kG·D;阿莫西林50mG/kG·D,分2~3次。方案2---胶体次枸橼酸铋6~8mG/kG·D;甲硝唑25~30mG/kG·D;羟氨苄青霉素50mG/kG·D。4.外科治疗:适应证:上消化道大出血内科治疗无效,合并胃肠道急性穿孔,器质性幽门梗阻,频复发的难治性溃疡。 临床思维:消化性溃疡 消化性溃疡指胃和十二指肠溃疡,各年龄均可见,以学龄儿多见,婴幼儿多为急性,继发性溃疡,年长儿多为慢性原发性溃疡,以十二指肠溃疡多见,男>女,有家族史。病因:1、胃酸、胃蛋白酶的侵袭力;2、胃和十二指肠粘膜的防御功能;3、幽门螺杆菌感染;4、遗传因素;5、其他;精神创伤,中枢神经系统病变,外伤,手术后,饮食习惯不当等。临床表现:不同年龄表现不一,1、新生儿;多为继发性溃疡,起病急,呕血,便血;2、婴儿期:多见继发性溃疡,急性起病,可表现消化道出血或穿孔,亦可有原发性溃疡,主为胃溃疡,纳差、呕吐、腹胀,生长发良迟缓,亦可呕血,便血;3、幼儿期:表现进食后呕吐,间歇发作性脐周及上腹痛,可有呕血,黑便或穿孔;4、学龄期及学龄前期:以原发性十二指肠溃疡多见,主要表现为反复发作脐周及上腹部胀痛,烧灼感,饥饿时或夜间多发,严重出现呕血,便血、贫血、穿孔。并发症:出血、穿孔、幽门梗阻,可伴发缺铁性贫血。辅助检查:1、粪潜血试验;2、消化道内镜检查,确诊方法;3、胃肠X线钡餐造影;4、幽门螺杆菌检测。诊断:症状多不典型,对于出现剑突下有烧灼感或饥饿痛;反复发作,进食后缓解的上腹痛,夜间及清晨症状明显;与饮食有关的呕吐;粪潜血(+)的贫血患儿;反复胃肠不适,且有溃疡病尤其是十二指肠溃疡家族史;原因不明的呕血,便血者等均应警惕消化性溃疡病可能,及时进行内镜检查,尽早明确诊断。鉴别方面:1、腹痛:与肠痉挛、蛔虫症、腹内脏器感染、结石、腹型过敏性紫癜鉴别;2、呕血:新生儿自然出血症,食管裂孔症,肝硬化致食管静脉曲张破裂,全身出血性疾病,咯血等。3、便血:肠套叠,梅克尔憩室,息肉,血液病出血,腹型过敏性紫癜。治疗:目的—缓解和消除症状,促进溃疡愈合,防止复发,并预防并发症。1、一般治疗:培养良好生活习惯,饮食定时定量,避免疲劳及精神紧张;2、药物治疗:○1抑制胃酸治疗:H2受体拮抗剂—西咪替丁;质子泵抑制剂—奥美拉唑;中和胃酸抗酸剂—碳酸钙,氢氧化铝;胃泌素受体阻滞剂;○2胃粘膜保护剂:枸橼酸铋钾,硫糖铝,蒙脱石粉,麦滋林—S颗粒剂;○3抗幽门螺杆菌治疗;枸橼酸铋钾6~8mG/kG·D;羟氨苄青霉素50mG/kG·D;克拉霉素15~30mG/kG·D;甲硝唑25~30mG/kG·D;呋喃唑酮5~10mG/kG·D;三联疗法—枸橼酸铋钾4~6周+2种抗生素(羟氨苄4周,克拉霉素2周,甲硝唑2周,呋喃唑酮2周)或同时+H2RI4~8周;3、手术 治疗:指征:○1溃疡合并穿孔;○2难以控制的出血,失血量大,48小时内失血量超过血容量的30%;○3有幽门完全梗阻,经胃肠减压等保守治疗72小时仍无改善;○4慢性难治性疼痛。
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