患儿，女性，8岁，哈族，以发热，盗汗，咳嗽1月，胸痛1周为主诉入院，入院查体: T:38．0℃ P105次/分 R40次/分精神萎靡，呼吸浅促，鼻翼扇动，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存。咽充血，气管居中，颈无抵抗。右侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，右肺呼吸音减弱，心率105次/分律齐，无杂音。腹软，肝脾未及。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，无脑膜刺激征，病理反射未引出。实验室检查：血常规：Hb90g/l，WBC7．8×10/L，N 0．55，L0．44，血沉增快，PPD(+++)，X线胸片示右肺由外上方向内下方呈

简答题患儿，女性，8岁，哈族，以发热，盗汗，咳嗽1月，胸痛1周为主诉入院，入院查体: T:38．0℃ P105次/分 R40次/分精神萎靡，呼吸浅促，鼻翼扇动，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存。咽充血，气管居中，颈无抵抗。右侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，右肺呼吸音减弱，心率105次/分律齐，无杂音。腹软，肝脾未及。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，无脑膜刺激征，病理反射未引出。实验室检查：血常规：Hb90g/l，WBC7．8×10/L，N 0．55，L0．44，血沉增快，PPD(+++)，X线胸片示右肺由外上方向内下方呈斜行的弧形线，其下呈均匀致密影，肋膈角消失。该患儿可能的诊断? 治疗方案?

正确答案：该患儿的诊断为结核性胸膜炎治疗: 1．化疗 inh＋rfp＋pza＋sm四联抗结核治疗。总疗程 9个月。 2．肾上腺皮质激素在有效抗结核药物应用下并用强的松 lmg／（kg·d），2～3周后逐渐减量，4周停完。 3．胸腔穿刺病初应进行诊断性穿刺，送胸腔积液做常规及细菌学检查。但当胸腔积液量较大，出现呼吸困难时，可作胸腔穿刺抽液治疗。临床思维:结核性胸膜炎结核性胸膜炎常并发于原发性肺结核，亦可单独存在，由于机体对结核菌呈高度过敏及初染病灶紧邻胸膜引发的胸膜反应，以渗出性胸膜炎最多见。【诊断】（一）临床表现 1．起病可急或稍缓，高热39～40℃，l～2周转为低热，同时可伴有胸痛、咳嗽及结核中毒症状。胸腔积液出现后胸痛可消失。胸腔积液量多且增长迅速时，可有气促、胸闷、呼吸困难。 2．体征病侧胸廓较膨隆，运动受限，气管和心脏向对侧移位，叩诊浊音，呼吸音减低或消失。当渗出初期或消退时，可听到胸膜摩擦音。（二）实验室检查 1．结核菌素试验多呈阳性。 2．血沉多数增快。 3．胸腔积液检查外观多呈草黄色，偶为血性渗出液。比重大于1．018，白细胞数（10～1000））×10／l，分类以淋巴细胞为主，蛋白定量大于 25g／l。可找到结核菌，但阳性率不高。tb－pcr阳性率较高，tb－ab阳性。 4．胸部x线检查可见胸腔积液表现。 5．超声波检查有助于判明包裹性积液存在及胸膜肥厚，并协助穿刺定位。【治疗】 1．化疗 inh＋rfp＋pza＋sm四联抗结核治疗。总疗程 9个月。 2．肾上腺皮质激素在有效抗结核药物应用下并用强的松 lmg／（kg·d），2～3周后逐渐减量，4周停完。应注意激素减量中的回跳现象。 3．胸腔穿刺病初应进行诊断性穿刺，送胸腔积液做常规及细菌学检查。在应用药物治疗后，一般不需反复抽胸腔积液。但当胸腔积液量较大，出现呼吸困难时，可作胸腔穿刺抽液治疗。若为结核性脓胸，宜反复抽脓并注药治疗。 4．外科治疗。
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