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简答题谢某，女，4．5岁，主因反复呕吐4年余伴胸骨后烧灼感半年入院。患儿生后2月多开始出现进食后呕吐，非喷射性，为胃内容物，有时含少量胆汁，多至4～5次/日，少则1～2次/日，吐后即食，伴嗳气，无腹胀腹泻史，无头痛、四肢活动障碍史，经常咳嗽、喘息，曾因“喘息性支气管炎、肺炎”多次住院治疗。生长发育较同龄而落后，近半年自述胸骨后烧灼感，上腹部不适，头晕，纳差。体检：T36．3℃，P95次/分，R26次/分，W14kg，H99cm。神情，自动体位，步入病房，营养欠佳，皮肤弹性稍差，结膜、口唇略苍白，浅淋巴结不大，巩膜无黄染，双瞳孔等大同圆，光反应灵敏，唇无发绀，咽无充血，颈软，胸廓无畸形，胸骨无压痛，两肺呼吸音清，心律有力，未闻及杂音，腹软，未及包块，肝右肋下1．5cm，质软，脾未及，神经系统：四肢肌张力、肌力正常，克氏征、布氏征阴性。辅检：血常规：WBC6．3×10/L，N0．47，L0．53，Hb90g/L，Rbc2．80×10/L，PLT185×10/L；粪常规：镜检阴性，大便潜血（++）；心电图：窦性心律不齐；心脏超声示房室大小正常；胸片示肺纹理紊乱，未见斑片状影；钡餐造影显示His角＞50，有胃食管返流现象；食管内镜发现有食管炎病变；食管测压示食道下括约肌压力＜15cmHO。 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 治疗方法
  • 胃食管反流 初步诊断：胃食管反流 诊断依据：1．不明原因反复呕吐、胸骨下烧灼感、反复发作的呼吸道感染、生长发育迟缓、贫血等；2．钡餐造影显示his角＞50，有胃食管返流现象；3． 食管内镜发现有食管炎病变；4． 食管测压示食道下括约肌压力＜15cmho。 鉴别诊断：贲门失弛缓症（幽门痉挛）；先天性肥厚性幽门狭窄 治疗方法：1．体位：右侧卧位，上半身抬高45度；2．饮食：少量多餐粘稠食物，高蛋白低脂肪饮食；3．药物：胃动力药—吗叮啉0．2～0．3mg/kg·次，餐前10～30分钟服，一日3～4次；抑酸剂—甲氰咪胍每次5～10mg/kg，日4次，餐前及睡前服；质子泵抑制剂—奥美拉唑（洛噻克）0．7mg/kg·d，晨顿服；粘膜保护剂—思密达。4．手术治疗：指征—①内科连续治疗6～8周无效；②复发性吸入性肺炎、窒息；③食管炎出血、贫血严重，食管狭窄或食管裂孔疝④进餐后呕吐、难以维持正常发育、合并严重神经系统疾病者。 临床思维:胃食道反流（ger） 胃食道反流是指胃内容物包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管，分生理性和病理性，生理性主要见于小婴儿，由于食管下端括约肌（les）发育不成熟或神经肌肉协调功能差，可能出现反流，表现为餐时或餐后溢乳，随着直立体位时间和固体食物的增多，到2岁大部分患儿症状可自行缓解。病理性反流是由于les功能障碍和/或组织结构异常，致les压力低下而出现反流，表现为睡眠，仰卧位及空腹时，出现一系列临床症状和并发症，即胃食管反流病（gerd）。其病因见于：1．抗反流屏障功能低下：包括les压力降低（主因）和les周围组织作用减弱；2．食管廓清能力低下；3．食管粘膜的屏障功能破坏；4．胃十二指肠功能失常。临床表现：．1呕吐：多发生在进食后或夜间，空腹时，年长儿以反胃，反酸，嗳气多见；2．反流性食管炎：①烧心，胸骨下端，饮用酸性饮料加重，服用抗酸剂减轻；②咽下疼痛：小婴儿表现喂奶困难，烦躁，拒食，年长儿述咽下疼痛，如并发狭窄则出现呕吐和持续性咽下困难，③呕血便血：食管炎严重发生糜烂，溃疡所致；3．barrette食管:系因慢性ger，食管下端鳞状上皮被增生的柱状上皮所替代，抗酸能力增强，但易发生食管溃疡，狭窄，腺癌。4．其它全身症状：①与gerd相关的呼吸系统疾病，呼吸道感染，哮喘，窒息，呼吸暂停；②营养不良；③其他如声嘶，中耳炎，鼻窦炎，反复口腔溃疡、龋齿，等，部分患儿可出现：sandifer综合症，婴儿哭吵综合症。该病辅助检查有：食管钡餐造影，食管ph动态监测（最可靠诊断方法），食管动力功能检查，食管内镜检查及粘膜活检，胃—食管同位素闪烁扫描，超声学检查等。诊断主要依据病史及食管ph动态监测确诊。需与以下疾病鉴别：贲门失弛缓症，消化道器质性病变如肠旋转不良，先天性幽门狭窄，胃扭转，肠梗阻等。治疗包括体位治疗，饮食治疗，药物治疗，手术治疗。1．体位治疗：新生儿、小婴儿取前倾俯卧位，上身抬高30度，儿童清醒时为坐位或直立位，睡眠时右侧卧位，床头抬高20～30cm。2．饮食治疗：以稠厚饮食为主，少量多餐，以高蛋白低脂肪饮食为主，睡前2小时不予进食，避免食用酸性饮料，高脂饮食，巧克力和辛辣食品。3药物治疗：包括促胃肠动力药，抗酸或抑酸药品，粘膜保护剂。①促胃肠动力药，提高les张力，增加胃食管蠕动，促进胃排空，如吗叮啉，0．2～0．3mg/㎏?次，一日三次，饭前半小时及睡前服；②抗酸和抑制剂：奥美拉唑；中和胃酸药如氢氧化铝凝胶；③粘膜保 护剂；4．手术治疗：指征：①内科治疗6～8周无效，有严重并发症（消化道出血，营养不良，生长发育迟缓）；②严重食管炎伴溃疡，狭窄或出现有食管裂孔疝者；③有严重的呼吸道并发症；④合并严重神经系统疾病。

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