- [材料题] 男性，69岁，主诉咳嗽1个月余，皮肤巩膜黄染近1个月入院。患者1个月前无明显诱因出现间断咳嗽、无痰，于当地医院行超声检查发现胆管下段梗阻，随后出现皮肤巩膜黄染，厌食油腻，不伴瘙痒，无腹痛腹胀，无发热寒战。当地医院磁共振检查结果示："肝内外胆管扩张，胆总管扩张，胰腺萎缩"。近1个月来体重下降4kg，小便颜色加深，大便无明显改变。否认肝炎、结核等病史，有"心肌缺血"病史30余年，阑尾切除术史5年。
- 多项选择题1.为进一步明确诊断，应补充行以下哪些检查（ ）
A、ERCP
B、腹部增强CT
C、腹部MRI平扫+增强
D、MRCP
E、超声引导下PTCD
F、肝脏ECT核素扫描
- B,C,D
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- 多项选择题2.［提示］ 该患者入院后查肝功能生化及肿瘤标志物：ALT143.3U/L，AST174.8U/L，Alb33.7g/L，TB81.1μmol/L，DB65.1μmol/L，ALP393.2U/L，GGT482.5U/L；CA19-9215U/ml；CEA0.6U/ml；AFP3.1ng/ml；CA125 12.3U/ml；乙肝、丙肝、HIV、梅毒检查均阴性；影像学结果见图183～图186。
该患者的临床诊断应考虑（ ） A、胰头癌
B、胆管下段结石梗阻
C、胆囊颈部癌
D、急性胆囊炎
E、急性胆管炎
F、胆管下段癌
G、壶腹周围癌
- F,G
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- 多项选择题3.该患者适宜的治疗方式是（ ）
A、围肝门切除+胰十二指肠切除
B、胆囊切除+胆总管探查
C、保留幽门的胰十二指肠切除术
D、胰十二指肠切除术
E、胆管下段局部切除
F、胆总管切开取石+胆道镜探查
- C,D
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- 多项选择题4.［提示］ 该患者既往史有"心肌缺血"病史30余年。术前评估应作哪些检查和准备（ ）
A、心电图
B、心脏彩超
C、胸部平片
D、心脏冠状动脉CT检查
E、心脏冠状动脉造影
F、运动平板试验
- A,B,C,D,F
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- 多项选择题5.［提示］ 胸部平片未见异常；心电图检查：窦性心律、左心室高电压、逆钟向转位、心电图不正常ST-T；心脏彩超：EF67%，FS37%，左心室舒张功能轻度减低；冠状动脉CT示轻度粥样硬化病变，局部管腔轻度狭窄；运动平板试验：运动9.8MET时患者无不适，心电图无缺血变化。该患者能否考虑手术治疗（ ）
A、绝对手术禁忌
B、无明显手术禁忌
C、24小时动态心电图检查后再评估
D、介入冠状动脉造影检查后再评估
E、心内科保守治疗后再考虑
F、仅作超声引导下的胆管穿刺置管引流
- B
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- 多项选择题6.［提示］ 患者身高172cm，体重68kg，BMI=23.15，Alb33.7g/L，近1个月来体重下降4kg。根据欧洲肠外肠内营养学会推荐使用的住院患者营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS2002），该患者的NRS2002评分值及处理为（ ）
A、1分，无需营养支持治疗
B、2分，不需营养支持治疗
C、3分，术前需营养支持治疗
D、4分，术前需营养支持治疗
E、5分，术前需营养支持治疗
F、6分，术前需营养支持治疗
- D
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- 多项选择题7.［提示］ 患者胰十二指肠切除术后第3～7天有间断发热，最高体温39℃；引流液细菌培养大肠埃希菌和铜绿假单胞菌，并根据药敏试验结果换用替考拉宁、美罗培南抗感染治疗。POD4伤口有脓性渗出；POD6经胃管注入亚甲蓝引流管未见渗漏，伤口有淡黄色腹水渗出。胸部平片、CT、B超检查示胸腔积液、腹水。
该患者目前临床诊断要考虑（ ） A、胃瘘
B、胆漏
C、胰漏
D、腹腔内感染
E、术后肝功能不全
F、肠瘘
- C,D
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- 多项选择题8.［提示］ 术后第10天（POD10）患者出现腹痛伴腹胀，体温最高38.6℃，无寒战。查体：P102次/分、R18次/分、BP111/77mmHg，腹部稍膨隆，全腹有压痛，轻反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。复查腹部CT见图187、图188。给予胰肠后引流管负压吸引2小时，无明显液体引出，后改为被动引流。腹痛症状逐渐缓解。术后第12天夜间出现胰肠前、脾窝引流液混有少量血性渗液，未予特殊处理后好转。第13天晨查房时发现为少量陈旧性血性渗液。
请问该患者目前最应迫切采取的措施是（ ） A、再次手术清除腹腔内感染及充分引流
B、超声引导下腹腔积液穿刺引流
C、腹腔内冲洗+双套管负压吸引
D、急诊查血常规
E、介入下腹腔动脉造影检查
F、急诊备血
- E
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- 多项选择题9.［提示］ 术后第13天夜间20：45分如厕时突发腹痛，腹腔引流大量新鲜血性液，胰肠后约700ml，胰肠前约700ml，脾窝约550ml，患者神志淡漠，大汗，呼之可应，即刻给予患者平卧位，吸氧，持续心电血压监测，BP71/43mmHg，P127次/分，R20～21次/分，SPO
95%。该患者目前的诊断考虑（ ） A、腹腔内血管破裂大出血
B、感染性休克
C、失血性休克
D、心源性休克
E、腹腔大动脉血管瘤破裂出血
F、急性肺栓塞
- A,C
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- 多项选择题10.此时急诊处理应（ ）
A、急诊开腹手术止血
B、急查血常规、血生化、凝血功能
C、急备血、输血
D、急诊介入下血管造影及栓塞
E、夹闭腹腔引流管
F、快速静脉补液扩容
- B,C,D,E,F
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- 多项选择题11.［提示］ 该患者急诊腹腔动脉血管造影见下图。
该患者的诊断是（ ） A、肝右动脉假性动脉瘤破裂出血
B、肝固有动脉破裂出血
C、肝总动脉假性动脉瘤破裂出血
D、胃十二指肠动脉假性动脉瘤破裂出血
E、肠系膜上动脉破裂出血
F、腹腔动脉破裂出血
- D
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- 多项选择题12.引起该患者腹腔内大出血的相关因素有（ ）
A、大范围的"骨骼化"操作
B、术前营养支持不够
C、低蛋白血症
D、高龄
E、胰漏
F、胆漏
G、肝功能不全
- A,B,C,D,E
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